1.58 F
p>0.15*

ANOVA*
جدول فوق نشان می دهد که میانگین مراقبتهای ارائه شده در کلیه حیطه ها در گروههای سنی مختلف تقریبا نزدیک بوده و آزمون آنوا نیز ارتباط معنی داری را بین گروههای سنی و حیطه های مراقبتی نشان نداده است.

جدول شماره 12-4: مقایسه میانگین و انحراف معیار اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب جنس بیمار
حیطه ها
جنس
میانگین و انحراف معیار

عمومی
همودینامیک
عصبی
تنفسی
مرد
94/9±38/93
67/15±30/86
18/20±17/81
31/18±33/89
زن
97/9±66/91
69/16±19/86
67/19±01/82
79/18±08/89

نتیجه

t=1.69
p>0.84

t=0.06
p>0.24

t=0.29
p>0.57

t=0.08
p>0.71*

Independent T test*
داده ها نشان می دهند که مراقبتها در کلیه حیطه ها بین زن و مرد تقریبا یکسان انجام شده است و آزمون t هم ارتباط معنی داری را بین جنس و حیطه های مراقبتی نشان نداده است.

جدول شماره 13-4: مقایسه میانگین و انحراف معیار اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب مکانیسم تروما
حیطه ها
مکانیسم تروما
میانگین و انحراف معیار

عمومی
همودینامیک
عصبی
تنفسی
تصادف
03/10±86/92
68/15±78/86
51/19±29/82
55/18±89
سقوط
85/10±27/92
61/17±6/84
24/22±58/79
18/19±75/88
صدمات ورزشی
47/8±01/94
64/15±14/85
19/21±38/76
76/14±22/93
صدمات شغلی
100
18/11±55/90
61/25±5/72
62/23±5/82
چاقو
88/9±57/93
22/16±79/83
44/21±27/65
14/23±5/87
خشونت ودرگیری
76/8±74/94
49/18±14/78
65/21±5/87
4/3±61/98
غرق شدگی
57/6±37/94
94/13±33/76
79/16±04/76
77/5±66/96
نتیجه
F=0.9
p>0.25
F=1.1
p>0.35
F=1.49
p>0.18
F=0.5
p>0.8*
*ANOVA
با توجه به اینکه میانگین اقدامات انجام شده در حیطه عمومی و همودینامیک،در صدمات شغلی و در حیطه عصبی و در حیطه تنفسی در خشونت و درگیری بیشتر از سایر گروههای مکانیسم تروما بوده است.ولی آزمون آنوا ارتباط معنی داری را نشان نداده است.

جدول شماره 14-4: مقایسه میانگین و انحراف معیار اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب نوع تروما
حیطه ها
نوع تروما
میانگین و انحراف معیار

عمومی
همودینامیک
عصبی
تنفسی
نافذ
48/9±61/93
48/15±59/87
96/20±59/80
65/17±31/89
غیرنافذ
18/10±72/92
06/16±62/85
6/19±73/81
75/18±27/89
نتیجه
t=1.006
p>0.29
t =1.35
p>0.33
t=0.48
p>09

t=0.01
p>0.43*
*independent T test
جدول فوق نشان می دهد که میانگین مراقبتهای ارائه شده در ترومای نافذ و غیرنافذ تقریبا نزدیک بوده و آزمون آنوا نیز این ارتباط را معنی دار نشان نداده است.

جدول شماره 15-4: مقایسه میانگین و انحراف معیار اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب معابر ترافیکی
حیطه ها
معابر ترافیکی
میانگین و انحراف معیار

عمومی
همودینامیک
عصبی
تنفسی
آزاد راه
09/7±42/96
61/14±88/91
89/18±85/92
100
بزرگراه
64/8±85/94
22/15±55/86
41/18±41/85
1/20±85/88
راه اصلی
34/10±5/92
07/16±32/86
20±86/80
3/18±25/89
راه فرعی
08/10±57/92
07/16±09/82
34/20±43/72
61/22±61/78
راه روستایی
75/7±16/95
92/14±45/87
61/19±06/86
95/11±43/95
نتیجه
F=1.69
p>0.15
F=1.15
p>0.32
F=2.65
P<0.03
F=2.75
P<0.02*
*ANOVA
بیشترین اقدامات درمانی انجام شده در هر چهار حیطه در معابر ترافیکی آزاد راه بوده است و آزمون آنوا ارتباط بین معابر ترافیکی و حیطه عصبی و تنفسی را معنی دار نشان داده است.(p<0.03)(p<0.02)
جدول شماره16-4: مقایسه میانگین و انحراف معیار اقدامات انجام شده درحیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسبRTSمصدوم
حیطه ها
RTS
میانگین و انحراف معیار

عمومی
همودینامیک
عصبی
تنفسی
0
89/5±83/95
17/1±83/90
100
1/17±23/85
9-1
85/8±32/94
32/16±22/84
19/20±85
04/14±42/93
11-10
39/10±36/93
47/15±25/88
22/21±38/81
98/19±17/87
12
001/10±8/92
96/15±04/86
85/19±79/80
4/18±32/89
نتیجه
F=0.39
p>0.75
F=0.74
p>0.52
F=0.67
p>0.56
F=0.75
p>0.47*
*ANOVA
داده ها نشان می دهند که میانگین مراقبتهای ارائه شده در بیماران با RTS صفردر سه حیطه عمومی،همودینامیک و عصبی بیشتر بوده است ولی آزمون آنوا این ارتباط را معنی دار نشان نداده است.
جدول شماره 17-4: مقایسه میانگین و انحراف معیار اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب موقعیت مصدوم در حادثه
حیطه ها

موقعیت مصدوم
در صحنه
میانگین و انحراف معیار

عمومی
همودینامیک
عصبی
تنفسی
عابر
31/10±03/92
85/14±89/87
89/20±74/82
02/18±66/90
سرنشین
39/10±71/92
55/16±15/85
97/18±16/82
45/20±99/85
راننده
7/9±57/93
8/14±08/88
37/19±67/81
33/16±23/91
سایر(غیر تصادفات)
75/8±46/94
78/17±28/81
7/21±75/76
17/18±71/89
نتیجه
F=1.32
P>0.26
F=3.98
P<0.008
F=1.07
p>0.36
F=1.19
p>0.31*
* ANOVA
متوسط اقدامات ارائه شده در حیطه همودینامیک در افرادیکه راننده بودند بیشتر از سایر گروهها انجام گرفته است و آزمون آنوا این ارتباط را معنی داری نشان داده است.(p<0.008)
جدول شماره 18-4: مقایسه میانگین و انحراف معیار اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب محل رخداد حادثه
حیطه ها

محل رخداد
حادثه
میانگین و انحراف معیار

عمومی
همودینامیک
عصبی
تنفسی
داخل شهر
51/14±07/90
19/16±93/85
84/19±85/81
68/17±14/90
خارج شهر
33/15±22/89
05/15±19/87
67/20±93/79
36/20±49/86

نتیجه
t=0.58
p>0.55
t =0.82
p>0.4
t=0.76
p>0.44
t=1.33
p>0.18*
Independent T test*
اقدامات انجام شده در کلیه حیطه ها در داخل و خارج شهرتقریبا مشابه هم بوده است و آزمون t ارتباط معنی داری را بین محل رخداد حادثه و حیطه ها نشان نداده است.

جدول شماره 19-4: مقایسه میانگین و انحراف معیار اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب نوع وسیله نقلیه مصدوم
حیطه ها

نوع وسیله
نقلیه مصدوم
میانگین و انحراف معیار

عمومی
همودینامیک
عصبی
تنفسی
خودروی سبک
04/10±55/92
31/15±67/86
36/19±09/83
38/19±22/88
خودروی سنگین
72/13±78/83
19/21±55/82
25±5/62
67/17±5/87
موتور
79/9±5/93
38/15±35/87
66/19±38/81
32/17±31/90
دوچرخه
100
01/22±71/85
45/25±77/77
100
بدون وسیله
19/9±12/94
71/17±81/82
85/21±5/77
39/18±67/89
نتیجه
F=3.68
P<0.006
F=1.3
p>0.265
F=1.67
p>0.156
F=0.34
p>0.85*
* ANOVA

(3/2)13

غرق شدگی
(7/0)4
نوع تروما
نافذ
(4/32)187

غیرنافذ
(6/67)390

معابر ترافیکی
آزادراه
(4/2)14

بزرگراه
(9/6)40

راه اصلی
(7/73)425

راه فرعی
(6/7)44

راه روستایی
(4/9)54

RTS
RTS=0
(3/0)2

RTS=1-9
(3/7)42

RTS=10-11
(8/15)91

RTS=12
(6/76)442
موقعیت مصدوم در صحنه
عابر
(4/28)164

سرنشین
(1/28)162

راننده
(8/29)172

سایر(غیر تصادفات)
(7/13)79
مکان تروما
داخل شهری
(6/72)419

خارج شهری
(4/27)158

نوع وسیله نقلیه مصدوم
خودروی سبک
(5/48)280

خودروی سنگین
(9/1)11

موتور
(1/34)197

دوچرخه
(1)6

بدون وسیله
(4/14)83

این جدول نشان می دهد که صدمات تروماتیک بیشتر در گروه سنی (29-20 سال)و در مردان بیشتر از زنان(7/78%)رخ داده است،تصادفات شایعترین(7/82%)مکانیسم صدمات بوده است و تروماهای غیرنافذ(6/67%) تقریبا دو برابر صدمات نافذ(4/32%) بوده اند.بیشترین صدمات در معابر ترافیکی راه اصلی(8/71%) اتفاق افتاده اند و 6/76% از بیماران RTS=12 داشتند و اکثر بیماران بعنوان راننده و سرنشین(8/29%،1/28%) خودروهای سبک(5/48%) بودند که در داخل شهر(6/72%) دچار صدمات تروماتیک شده اند.

جدول شماره2-4:توزیع اطلاعات مربوط به زمان بروز حادثه
زمان بروز حادثه
تعداد و درصد
00:00 تا 03:59
(6/6)38
04:00 تا 07:59
(7/5)33
08:00 تا 11:59
(5/16)95
12:00 تا 15:59
(4/23)135
16:00 تا 19:59
(9/28)167
20:00 تا 23:59
(9/18)109

بیشترین زمان بروز حادثه بین 4 تا 8 عصر(9/28%) بوده است.

نمودار شماره1-4:فراوانی زمان بروز حادثه

جدول شماره3-4:توزیع اطلاعات مربوط به مدت زمان
متغیرهای مربوط به مدت زمان بر حسب دقیقه
میانگین و انحراف معیار
حداکثر
بین دریافت پیام تا رسیدن به صحنه
85/4±6/5
43
حضور آمبولانس در صحنه
75/4±37/8
46
بین صحنه تا رسیدن به بیمارستان
75/9±57/14
70
به طور متوسط بیشترین زمان صرف شده،بین صحنه تا رسیدن بیمار به بیمارستان بوده است.

نمودار شماره2-4:میانگین مدت زمان بین دریافت پیام تا رسیدن به صحنه

نمودار شماره3-4:میانگین مدت زمان حضور آمبولانس در صحنه

نمودار شماره4-4:میانگین مدت زمان بین صحنه تا رسیدن به بیمارستان

جدول شماره 4-4:توزیع اطلاعات مربوط به مدت زمان بین دریافت پیام تا رسیدن به صحنه بر حسب محل رخداد حادثه
مدت زمان دریافت پیام تا رسیدن به صحنه
بر حسب دقیقه
محل رخداد حادثه
میانگین و انحراف معیار
حداکثر

داخل شهری
71/3±84/4

28
خارج شهری
63/6±61/7

43

متوسط زمان اختصاص یافته از دریافت پیام تا رسیدن به صحنه در حوادث خارج شهری بیشتر بوده است.

جدول شماره 5-4: توزیع سن ،سابقه کار،وتعدادماموریت پرسنل

اطلاعات فردی پرسنل
میانگین و انحراف معیار
حداقل
حداکثر
سن
29/5±4/32
23
55
سابقه کار
21/5±98/8
1
33
تعداد ماموریت در روز
41/2±49/3
1
14

متوسط سن پرسنل 4/32 سال،میزان سابقه کار98/8 سال بوده و تعداد ماموریت در روز 49/3 مورد بوده است.

جدول شماره 6-4: توزیع تعداد ماموریت در شیفت وتحصیلات پرسنل
اطلاعات فردی پرسنل
تعداد و درصد

تحصیلات
امدادگر
(8/2)16

کاردان
(9/58)340

کارشناس
(3/38)221

شیفت
صبح
(8/25)149

عصر
(39)225

شب
(35)202

مقطع کاردانی بیشترین مقطع تحصیلاتی و بیشترین تعداد ماموریت در شیفت عصر بوده است.

جدول شماره 7-4:توزیع تجهیزات آمبولانس

تجهیزات آمبولانس
تیپ B
تیپ C

دارد
ندارد
دارد
ندارد

تعداد(درصد)
تعداد(درصد)
تعداد(درصد)
تعداد(درصد)
برانکارد اصلی
(100)474
–
(100)103
–
برانکارد اسکوپ
(6/72)344
(4/27)130
(4/85)88
(6/14)15
تشک خلاء
–
(100)474
–
(100)103
ملافه جهت حمل بیمار
(5/89)424
(5/10)50
(7/42)44
(3/57)59
وسیله حمل در وضعیت نشسته
(73)346
(27)128

تخته پشتی بلند
(5/97)462
(5/2)12
(100)103
–
تراکشن
(9/1)1
(1/98)473
(9/2)3
(1/97)100
ست کامل شکستگی ها
(6/95)453
(4/4)21
(7/77)80
(3/22)23
کولار اطفال
(3/70)333
(7/29)141
(68)70
(32)33
کولار بزرگسال
(100)474
–
(1/96)99
(9/3)4
تخته کوتاه پشتی
(6/95)453
(4/4)21
(9/69)72
(1/30)31
فشارسنج دستی اطفال
(19/40)194
(1/59)280
(1/62)64
(9/37)39
فشارسنج دستی بزرگسال
(100)474
–
(1/98)101
(9/1)2
فشارسنج خودکار اطفال

–
(100)103
فشارسنج خودکار بزرگسال

(9/3)4
(1/96)99
پالس اکسی متری
(1/98)465
(9/1)9
(100)103
–
گوشی پزشکی
(100)474
–
(100)103
–
دماسنج
(100)474
–
(100)103
–
چراغ قوه
(9/97)464
(1/2)10
(1/97)100
(9/2)3
سرم از هر نوع
(7/86)411
(3/13)63
(3/90)93
(7/9)10
ست سرم
(7/93)444
(3/6)30
(4/86)89
(6/13)14
سیستم گرم کننده سرم

–
(100)103
آویز سرم
(100)474
–
(100)103
–
پمپ تزریق
(5/1)7
(5/98)467
–
(100)103
اکسیژن ثابت
(100)474
–
(100)103
–
اکسیژن پرتابل
(100)474
–
(100)103
–
رابط اکسیژن(ماسک،نازال)
(8/96)459
(2/3)15
(3/88)91
(7/11)12
ساکشن ثابت
(100)474
–
(100)103
–
ساکشن پرتابل
(8/96)459
(2/3)16
(100)103
–
ست چست تیوب
–
(100)474
–
(100)103
میکروست
–
(100)474
–
(100)103
کاتتر CVP

–
(100)103
ونتیلاتور< br />

(6/79)82
(4/20)21
کاپنومتر

–
(100)103
پتو
(2/81)385
(8/18)89
(4/52)54
(6/47)49
ست پانسمان
(7/79)378
(3/20)96
(8/73)76
(2/26)27
ظرف نگهداری عضو قطع شده
–
(100)474
–
(100)103
رسیور
(100)474
–
(1/97)100
(9/2)3
رادیوی پرتابل(بی سیم)

(100)474
–
(100)103
–
ست احیاء
(8/83)397
(2/16)77

ست احیاء پیشرفته

(4/85)88
(6/14)15
کپسول اطفاء حریق
(9/97)464
(1/2)10
(100)103
–
ونتیلاتور پرتابل

(4/54)56
(6/45)47
سوند بینی معده
(5/89)424
(5/10)50
(3/55)57
(7/44)46
دستکش یکبار مصرف
(5/59)282
(5/40)192
(3/90)93
(7/9)10
دستکش استریل
(8/96)459
(2/3)16
(8/5)6
(2/94)97
سیستم گرم کننده
(3/97)461
(7/2)13
(100)103
–
ابزار برنده کمربند
(88)417
(12)57
(3/88)91
(7/11)12
ظرف جمع آوری اجسام برنده
(100)474
–
(100)103
–
دستکش ایمنی
(4/0)2
(6/99)472
(9/4)5
(1/95)98
دفیبریلاتور
(8/3)18
(2/96)456
(3/89)92
(7/10)11

*تیپ Bاز مجموع 474آمبولانس مورد بررسی قرار گرفته است.
** تیپ Cاز مجموع 103آمبولانس مورد بررسی قرار گرفته است.
***نواحی هاشور زده در تیپ های B و C به طور استاندارد وجود ندارند.
تجهیزات آمبولانس در موارد:برانکارد اصلی، گوشی پزشکی، دماسنج،آویز سرم، اکسیژن ثابت،اکسیژن پرتایل،ساکشن ثابت، بی سیم وظرف جمع آوری اجسام برنده)کامل بوده است ولی تجهیزاتی از قبیل تشک خلا،ست چست تیوب ،میکروست،پمپ تزریق،فشارسنج خودکار اطفال،کاتتر CVP،کاپنومتر و ظرف نگهداری عضو قطع شده اصلا وجود نداشتند وسایر موارد هم ناکامل بود.

جدول شماره 8-4:توزیع نیروی انسانی در ماموریت های انجام شده
نیروی انسانی
تعداد و درصد
فوریت و فوریت
(9/1)11
کاردان فوریت و امدادگر
(4/54)314
کارشناس فوریت و امدادگر
(1/7)41
بیهوشی و بیهوشی
(2/0)1
کاردان بیهوشی و امدادگر
(4/2)14
کارشناس بیهوشی و امدادگر
(7/0)4
پرستار و امدادگر
(6/29)171
پرستار و فوریت
(9/0)5
امدادگر و امدادگر
(8/2)16
جمع
(100)577

نیروی انسانی فوریتهای پزشکی در ماموریتهای انجام شده بیشتر از دو نفر کاردان فوریتها به همراه امدادگر(4/54%) تشکیل شده بوده است و کمترین مورد(2/0%) از دو نفر کاردان بیهوشی تشکیل شده بودند.

جدول شماره 9-4: توزیع اقدامات درمانی در حیطه های عمومی، همودینامیک، عصبی و تنفسی بر حسب درصد
اقدامات درمانی

متغیرها
فراوانی

انجام شد
انجام نشد
ضرورت نداشت
جمع

تعداد
(درصد)
تعداد
(درصد)
تعداد
(درصد)
تعداد
(درصد)

حیطه عمومی
شرح حال
577
(100)
0
0

577
(100)

پوزیش بیماردر آمبولانس
وحین جابجایی
376
(2/65)
26
(5/4)
175
(3/30)
577
(100)

مهار مناسب بیمار برروی
برانکارد
217
(6/37)
20
(5/3)
340
(9/58)
577
(100)

استفاده از پتو
147
(5/25)
150
(26)
280
(5/48)
577
(100)

پانسمان
252
(7/43)
50
(7/8)
275
(7/47)
577
(100)

آتل گیری
163
(2/28)
80
(9/13)
334
(9/57)
577
(100)

حیطه همودینامیک
ثبت فشارخون
453
(5/78)
91
(8/15)
33
(7/5)
577
(100)

ثبت تعداد نبض
445
(1/77)
96
(6/16)
36
(2/6)
577
(100)

ثبت تعداد تنفس
433
(75)
97
(8/16)
47
(2/8)
577
(100)

ثبت درجه حرارت
39
(8/6)
227
(3/39)
311
(9/53)
577
(100)

مانیتورینگ بیمار
471
(6/81)
85
(7/14)
21
(6/3)
577
(100)

کنترل خونریزی
148
(6/25)
48
(3/8)
381
(1/66)
577
(100)

گرفتن رگ محیطی
293
(8/50)
117
(3/20)
167
(9/28)
577
(100)

برقراری مایعات داخل وریدی
186
(2/32)
135
(4/23)
256
(4/44)
577
(100)

تزریق دارو
6
(1)
46
(8)
525
(91)
577
(100)

حیطه عصبی
کنترل سطح هوشیاری
209
(2/36)
26
(5/4)
342
(3/59)
577
(100)

کنترل مردمک ها
112
(4/19)
78
(5/13)
387
(1/67)
577
(100)

استفاده از کولار گردنی
90
(6/15)
123
(3/21)
364
(1/63)
577
(100)

استفاده از تخته پشتی
69
(12)
100
(3/17)
408
(7/70)
577
(100)

حیطه
تنفسی
اکسیژن تراپی
139
(1/24)
43
(5/7)
395
(5/68)
577
(100)

ساکشن
12
(1/2)
15
(6/2)
550
(3/95)
577
(100)

استفاده از airway
26
(5/4)
7
(2/1)
544
(3/94)
577
(100)

اینتوباسیون
1
(2/0)
29
(5)
547
(8/94)
577
(100)

کنترلo2sat
185
(1/32)
32
(5/5)
360
(4/62)
577
(100)

حمایت تنفسی با آمبوبگ
6
(1)
8
(4/1)
563
(6/97)
577
(100)

بیشترین اقدامات انجام شده در حیطه مراقبتهای عمومی مربوط به شرح حال گرفتن،در حیطه مراقبتهای همودینامیک مربوط به مانیتورینگ بیمار،در حیطه عصبی مربوط به کنترل سطح هوشیاری و در حیطه تنفسی کنترل o2 sat بوده است.

جدول شماره 10-4:توزیع اقدامات درمانی در هر حیطه

میانگین و انحراف معیار

جمع

ضرورت نداشت
ضرورت داشت

حیطه های مراقبتی

انجام نشد
انجام شد

تعداد(درصد)
تعداد(درصد)
تعداد(درصد)
تعداد(درصد)

96/9±10/93
(100)577
(0)0
(3/39)227
(7/60)350
عمومی
88/15±27/86
(100)577
(5/5)32
(7/55)321
(8/38)224
همودینامیک
005/2±33/81
(100)577
(4/44)256
(
6/29)171
(26)150
عصبی
37/18±28/89
(100)577
(5/56)326
(13)75
(5/30)176
تنفسی

بیشترین اقدامات انجام شده ،حیطه مراقبتهای عمومی را شامل شده و کمترین آن مربوط به حیطه سیستم عصبی بوده است.

جدول شماره 11-4: مقایسه میانگین و انحراف معیار اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب سن بیمار
حیطه ها
سن
میانگین و انحراف معیار

عمومی
همودینامیک
عصبی
تنفسی
10
26/12±27/90
81/25±33/83
86/28±33/83
100
19-10
6/10±33/92
23/16±28/88
44/21±43/83
73/16±12/92
29-20
41/9±52/93
62/16±35/85
27/20±64/78
59/19±78/85
39-30
54/9±02/94
59/13±1/88
5/17±54/84
62/13±69/94
49-40
39/10±37/92
01/15±7/86
09/20±77/77
81/19±34/87
59-50
25/10±62/91
40/16±2/85
16/21±32/80
48/19±86/87
60
9/10±81/92
78/16±25/84
42/18±54/88
73/19±91/90

نتیجه

F=0.65
P0.68

F=0.71
p0.64

F=1.61
p0.14

=1.58

می تواند علائمی از خونریزی داخل شکمی باشد.بنابراین باید همیشه بیمار را تحت بررسی قرار داد.(52)
به طور کلی بررسی اولیه مصدوم شامل یک بررسی مداوم همراه با مداخله و ارزیابی مجدد است و اجزاء آن شامل:بازبودن راه هوایی(A)،وضعیت تنفس(B)، گردش خون مصدومC))،نقایص نرولوژیکی(D) و در معرض قرار دادن بیمار(E)است.(53)
همیشه اولین گام در مراقبت از بیمار ترومایی بررسی راه هوایی است.بدلیل احتمال صدمه به نخاع گردنی در این گروه از بیماران بررسی راه هوایی همزمان با ثابت سازی گردن انجام می گیرد.بیمار باید با کولار گردنی سفت روی تخته ی پشتی قرار گیرد و سر و گردن در وضعیت خنثی باشند. صداهای تنفسی بیمار برای ارزیابی عبور هوا از میان طنابهای صوتی سمع گردد واگر صدایی وجود نداشت،راه هوایی بیمار با استفاده از مانور چانه به بالا27 یا مانور فک به جلو28باز شود. راه هوایی بینی-حلقی، راه هوایی دهانی-حلقی،راه هوایی حلقی با ماسک29،لوله تراشه،کامبی تیوب یا کریکوتیروتومی ممکنست برای تثبیت و حفظ راه هوایی ضروری باشد.(52)وجود استریدور و خشونت صدا حین حرف زدن می تواند نمایانگر انسداد نسبی راه هوایی باشد.در مددجویان با سطح پاسخدهی نسبت به محرک دردناک30(P)وعدم پاسخدهی31(U)،ابتدا باید با دادن مانورهایی روی گردن و چانه(در صورت عدم وجود ترومای گردن)زبان و اپی گلوت را از جلوی راه هوایی کنار زد.به منظور تخلیه خون و ترشحات،استفراغ،غذا یا اجسام خارجی،باید داخل دهان را مشاهده و ساکشن نمود.(54)
علائمی که نمایانگر انسداد نسبی راه هوایی هستند شامل موارد زیر می باشند:
1-خرخر کردن32:صداهای خشن خرخر مانندی هستند که در دم و بازدم شنیده می شوند و علت اصلی بروز آنها،قرار گرفتن زبان و اپی گلوت در جلوی راه هوایی است.با دادن مانور مناسب به گردن و فک،ونیز استفاده از لوله هوایی اوروفارنژیال می توان این مشکل را برطرف نمود.
2-قل قل کردن33:این صدا نمایانگر وجود مایع در راه هوایی بوده،برای رفع آن نیاز به ساکشن دهان وحلق می باشد.در صورت در دسترس نبودن ساکشن،باید مصدوم را در پوزیشن ریکاوری قرار داد.
3-استریدور34:اینها صداهای دمی خشن با فرکانس بالایی هستند که اغلب به دلیل اسپاسم یا تورم راه هوایی ایجاد می شوند و در صورت تشدید،باید جهت حفظ راه هوایی از لوله تراشه،کریکوتیروتومی ویا تراکئوستومی استفاده نمود.(54و39و29)

پس از اطمینان از بازبودن راه هوایی،بلافاصله وضعیت تنفسی بیمار مورد ارزیابی قرار می گیرد.بدین منظور باید به سه سوال زیر پاسخ داده شود:
1-آیا تنفسهای بیمار مناسب است؟
2-اگر به خوبی نفس می کشد،آیا به اکسیژن درمانی فوری نیاز دارد؟
3-اگر به خوبی نفس نمی کشد،آیا نیاز به تهویه با فشار مثبت دارد؟
به منظور بررسی تهویه،ابتدا حرکات قفسه سینه مورد ارزیابی قرار گیرد.در صورت فقدان تنفس باید بلافاصله تنفس با استفاده از آمبوبگ شروع شود.در مصدومین با صدمات شدید صورت،می توان از روش کریکوتیروتومی برای باز کردن راه هوایی مناسب استفاده کرد.
نکات ضروری دربررسی تنفس:
به طور کلی پس از ارزیابی تهویه باید اقدام به تجویر اکسیژن نمود.در مواردی که هیپوونتیلاسیون بیمار را تهدیدمی کند،باید اکسیژن را به میزان 15 L/min همراه با آمبوبگ به بیمار رساند در غیر اینصورت،این مقدار اکسیژن توسط ماسک ذخیره کننده اکسیژن به مصدوم داده می شود.(39و29)در صورت تنفس های غیر موثر بیمار باید اینتوبه و بر روی تهویه مکانیکی قرار گیرد.میزان اشباع اکسیژن خون با پالس اکسی متری مانیتور شود.صدمات شدید توراسیک درمان گردد،زخم های مکنده قفسه ی سینه پوشانده شود،پنوموتوراکس فشارنده تسکین داده شود،قطعات شکسته ی قفسه سینه ثابت گردد و چست تیوب گذاشته شود.(52)
ارزیابی گردش خون:
بررسی اولیه ی گردش خون بیمار ترومایی شامل ارزیابی خونریزی،نبض و پرفیوژن بافتی است.
باید نشانه های از دست دادن زیاد خون مشاهده شود و سپس با فشار مستقیم برروی ناحیه از خونریزی جلوگیری شود.در صورت امکان اندام در حال خونریزی بالاتر از سطح قلب قرار گیرد. ممکنست مقدار زیادی خونریزی داخلی وجود داشته باشد که با دادن مایعات داخل عروقی و در صورت امکان فرآورده های خونی می توان حجم از دست رفته را جبران کرد.استخوانهای بلند آتل گرفته شود و شکستگی های لگن ثابت گردد.
نبض ها نیز باید از نظر حضور،کیفیت،تعداد و ریتم لمس شوند.نبض های محیطی ممکنست لمس نشوند.عدم لمس نبض ممکنست بدلیل صدمه ی مستقیم،هیپوترمی،هیپوولمی یا انقباض عروقی ناشی از پاسخ سیستم اعصاب سمپاتیک باشد.نبض های کاروتید،رادیال و فمورال لمس شوند.اگر نبض رادیال لمس شد، فشار خون حداقل mmHg 80،با لمس نبض فمورال فشارخون حداقل mmHg 70و در صورت لمس نبض کاروتید فشار خون حداقل mmHg 60می باشد.در بیمار ترومایی باید همیشه پنوموتوراکس فشارنده و تامپوناد قلبی را جزء علل احتمالی عدم حضور نبض درنظر گرفت که باید با توراسنتز و پریکاردیوسنتز درمان شود.(39)
چندین علامت غیر اختصاصی(سردی،پوست خیس و چسبناک،رنگ پریده، سیانوز یا mottling)ممکنست وجود شوک هیپوولمیک را نشان دهد.علاوه بر پوست،علائم کاهش خونرسانی در ارگانهای دیگر نیز ظاهر می شود و شامل:اولیگوری،تغییر و اختلال در سطح هوشیاری،تاکیکاردی و دیس ریتمی هاست.گرفتن دو رگ محیطی بزرگ(14تا16)،تزریق مایعات گرم و تزریق خون و lit 2-1تزریق مایعات کریستالوئیدی ایزوتونیک(در بچه ها ml/kg20)حیاتی است.تقریبا ml 3از محلول کریست
الوئیدی جایگزین ml1خون از دست رفته ی داخل عروقی است. تعدادی از مطالعات بیان می کنند که وقتی در بیماران ترومایی مقدار مایعات تزریق شده بیش از حد جایگزین شود،ممکنست خونریزی را تشدید کند چون ممکنست پلاک های هموستاز کننده را از میان بردارد.بنابراین در بیمارن ترومایی بعد از 2 تا 3 لیتر از مایعات کریستالوئیدی باید خون ترانسفوزیون شود.خون کراسماچ شده ایده آل است ولی در شرایط اورژانسی خون با گروه O- کراسماچ نشده برای بیمار با هر نوع گروه خونی قابل دریافت می باشد.(52)
سطح هوشیاری بیمار را نیز می توان با مقیاس درجه بندی گلاسکو اندازه گیری نمود.اما از آنجائیکه استفاده از این مقیاس وقت گیر است،می توان جهت ارزیابی سطح پاسخدهی از روش AVPUدر محل حادثه استفاده نمود.(29)
سطح A یا هوشیار نمایانگر آن است که چشمان بیمار باز بوده و قادر به صحبت کردن است ،هرچند که ممکن است گیج بوده و یا نسبت به زمان و مکان ناآگاه باشد.
سطح V یا کلامی نشان می دهد که بیمار در پاسخ به تحریکات کلامی،چشمان خود را باز می کند.این بیمار ممکن است قادر به اجرای دستورات شما باشد و یا خیره بوده،صحبت های نامناسب و آواهای نامفهوم داشته باشد.
سطح Pیا دردناک نمایانگر بیماری است که نسبت به صحبت های شما هیچ عکس العملی ندارد وتنها به تحریکات دردناک پاسخ می دهد.بدین منظور می توان تحریکاتی را به صورت مالش و فشار بر پوست ناحیه ی داخلی بازو یا ران بکار برد.هنگام ایجاد تحریکات دردناک علاوه بر بدن به چهره ی بیمار نیز توجه کرده،هر گونه تغییر چهره یا حرکت بدنی را در نظر بگیرید.پاسخ بیمار به تحریکات دردناک می تواند به صورت حرکات هدفمند برای دفع محرک و از بین بردن درد و یا حرکات غیر هدفمند مثل گرفتن وضعیت دکورتیکه یا دسربره باشد.
سطحUیا بدون پاسخ به وضعیتی اطلاق می گردد که بیمار به هیچ محرکی اعم از کلامی و دردناک پاسخ نمی دهد.حتی رفلکس سرفه و اغ زدن و توانایی کنترل زبان و اپی گلوت را نیز از دست می دهد و بنابراین اغلب در معرض انسداد راه هوایی قرار می گیرد.(29)علاوه بر این اندازه ی مردمک ها،شکل ،تقارن و واکنش به نور آن باید بررسی شود.در طی بررسی اولیه، بررسی مختصر و متمرکزی از این سیستم می توان انجام داد،اگر بیمار وضعیت دکورتیکه یا دسربره را نشان می دهد یا مردمک ها به طور واضح دیلاته یا نامتقارن هستند،انفوزیون مانیتول،بالا بردن 30درجه سر و هیپرونتیلاسیون در نظر گرفته شود.(52)
پس از بررسی سریع بیمار از نظر ABCD،باید معاینه اجمالی از کلیه اندامهای بدن بعمل آورده شود تا آسیبهای آشکار و پنهان مورد شناسایی قرار گیرد.این کار باید در کوتاهترین زمان ممکن و ترجیحا در 2دقیقه صورت گیرد.مهمترین ابزارهای معاینه چشمها و دستها هستند.بنابراین باید بررسی را به صورت سیستماتیک ماهرانه و سریع انجام داد تا هیچ عضوی جا نیفتد.این معاینات به ترتیب باید شامل معاینه صورت،جمجمه،گردن،قفسه سینه،شکم و لگن،اندامهای تحتانی و اندامهای فوقانی و خلف بدن باشند.(29)
جهت بررسی صدمات،خونریزی ها یا علائم غیرطبیعی دیگر لباس های بیمار به طور کامل خارج می شوند.ظاهر کلی بیمار،وضعیت بدن مصدوم،گاردینگ شکم یا حضور بوهای خاص مثل الکل،گازوئیل و ادرار باید مد نظر قرار گیرد.هیپوترمی نیز در بیماران ترومایی باید در نظر گرفته شود،هیپوترمی بخصوص در بیماران ترومایی بدلیل ایجاد انقباض عروقی و اختلالات انعقادی بسیار با اهمیت است.حفظ کردن حرارت بیمار یا گرم و خشک نگه داشتن وی با استفاده از پتو،حرارت خشک،پوشش سر،سیستم های حرارتی محیط و تجویز مایعات گرم و اکسیژن مرطوب بسیار کمک کننده است.(52)
اولویت ها باید مشخص شود:
هر مشکل تهدیدکننده حیات مانند را ه هوایی،تنفس یا گردش خون باید به محض مشخص شدن درمان شود.به محض اینکه مشکلات تهدیدکننده حیات تحت کنترل در آمد،باید اولویت انتقال فوری و یا مراقبت و تشخیص بیشتر در صحنه را تعیین کنید.اکثر بیماران به انتقال فوری نیاز ندارند،اما تعداد کمتری از آنها باید فورا منتقل شوند و باید بتوان این دو را از هم تفکیک کرد.اگر مشکل تهدیدکننده حیات قابل کنترل و یا اصلاح نباشد،یا اگر بیمار کاهش سطح هوشیاری دارد،ممکنست تصمیم گرفته شود که اولویت با انتقال سریع به بیمارستان بهمراه بررسی و مراقبت حین انتقال باشد.شرایط با اولویت بالا در بیماران ترومایی شامل:نبود درک وضعیف،غیر پاسخگو بودن،پاسخگوست ولی از دستورات اطاعت نمی کند،تنفس مشکل،شوک،درد قفسه سینه و فشار سیستولیک کمتر از mmHg100،خونریزی کنترل نشده و درد شدید در هر قسمت از بدن می باشد.(43)
بنابراین لزوم ارائه ی صحیح مراقبتهای پیش بیمارستانی بستگی به دانش،مهارت،وسایل و تجهیزات دارد تا در مدت زمان کوتاه از مرگ ومیر و عوارض و ناتوانی در بیماران ترومایی پیشگیری گردد.لذا چگونگی کیفیت این مراقبتها اهمیت بسیار داشته و قابل بررسی است.

2-2مروری بر مطالعات انجام شده:
در جهت ارتقای کیفیت ارائه خدمات درمانی پیش بیمارستانی باید وضعیت موجود مورد بررسی و ارزیابی قرار گیرد. در این راستا احمدی آملی و همکاران در سال 1387 در ایران پژوهشی را با هدف تعیین کفایت اقدامات اورژانس پیش بیمارستانی روی 994 بیمار ترومایی ارجاعی به اورژانس بیمارستان سینا انجام دادند.در این مطالعه ی توصیفی،استانداردهایی با استفاده از پروتکل استاندارد کشورهایی چون آمریکا، انگلستان، کانادا و ژاپن طراحی شد.اطلاعات جمع آوری
شده در این مطالعه بر اساس فرم تکمیل شده انتقال بیمار توسط اورژانس تهران ومشاهدات بالینی پزشک مقیم اورژانس بیمارستان سینا بدست آمد.
این اطلاعات شامل فاکتورهای دموگرافیک بیماران شامل سن، جنس، زمان بروز حادثه،مشخصات آمبولانس،حضور یا عدم حضور پزشک، مکانیسم تروما موقعیت مصدوم در زمان حادثه،اقدامات درمانی که باید برای بیماران انجام می گرفت و اقداماتی که صورت گرفته بود می باشد.اطلاعات بدست امده از این پرسشنامه ها کد بندی شده و سپس توسط نرم افزار spss و با کمک آزمون کای دو مورد تجزیه وتحلیل قرار گرفت.بر اساس نتایج این مطالعه پانسمان و هموستاز زخم در 80% موارد بدرستی انجام شده بود،آتل تنها برای 50% موارد ضروری گذاشته شده بود، گذاشتن کولار و spinal bed در بیش از 80% موارد لزوم صورت نگرفته بود.دادن اکسیژن،کذاشتن air way، گذاشتن لوله تراشه وساکشن کردن در بیش از 80% موارد صورت نگرفته بود.پرسنل اورژانس در 2/91% اقدام به رگ گیری نموده بودند که در 46%موارد از آنژیوکت 20 استفاده شده بود و در

مراقبتهای اورژانس پیش بیمارستانی شروع مراقبت در وضعیت حاد از بیمار یا فرد مصدوم با حداکثر سرعت است.بیماران واعضای خانواده و نزدیکان آنها،تنها کسانی نیستند که تحت یک وضعیت بحرانی دچار استرس می شوند،بلکه پرسنل اورژانس نیز شرایط پرهیجانی را تجربه می کنند.مسئول جان یک انسان بودن،حالتی بسیار تنش زاست.به علاوه خستگی ناشی از عملیات طولانی مدت،کار بسیار زیاد وسخت،کمبود تعداد افراد در صحنه،چهارچوب زمانی محدود برای انجام اقدامات،عدم وجود انگیزه ی کاری،نیاز به پاسخدهی سریع،تصمیم گیری راجع به مرگ و زندگی افراد،ترس از اشتباهات جدی وخطرناک،مواجه شدن با مرگ و همچنین مشکلات زندگی خصوصی افراد نیز بر این تنش ها دامن می زند.(29)
در پیشگیری از حوادث توجه به ماتریس هادون14یعنی در نظر گرفتن همزمان عوامل موثر (عامل انسانی،وسائل و تجهیزات،محیط فیزیکی و محیط فرهنگی،اجتماعی و اقتصادی)و مراحل زمانی وقوع حادثه اهمیت دارد.(4)پرستاران اورژانس پیش بیمارستانی افراد ورزیده ای هستند که در زمینه ی کلیه ی زیر گروههای پرستاری اطلاعات وسیعی دارند.مراقبتهای اورژانسی در بیماران با ترومای ارگان های حیاتی شامل: تروما به سر،قفسه سینه،شکم،لگن،قلب،عروق و ریه توسط این افراد انجام می شود.بنابراین،این افراد باید دارای دانش،مهارت و نگرش کافی در کلیه ی زمینه های پرستاری باشند.پرستار اورژانس پیش بیمارستانی باید در انجام تکنیکهای بررسی بیمار،معاینات فیزیکی،روشهای کنترل وضعیت گردش خون و احیای قلبی ریوی ماهر باشند.داشتن دانش کافی جهت تشخیص و طبقه بندی فوریتها،جمع آوری اطلاعات صحیح جهت انجام مراقبتهای لازم برای برطرف کردن مشکلات و یا مسائل ناشی ازحوادث لازمه ی کار آنهاست.سایر مسئولیتهای آنها مربوط به موقعیتهای پر اضطراب و پر تنش و نیز برخورد با بیماران بیهوش است.تصمیم گیری در مورد انتخاب و شروع مایعات داخل وریدی،کنترل سطح هوشیاری وعلائم حیاتی،کنترل خونریزی،باز نگهداشتن راه هوایی وهماهنگی با سایر سازمان ها و انجام تمامی اقدامات حیاتی از دیگر وظایف آنهاست.(29)از آنجائیکه یادآوری درمان مورد استفاده برای همه ی بیماران مقدور نمی باشد،ثبت مشاهدات درباره ی صحنه حادثه،وضعیت مصدوم و درمانی که ارائه شده است از اهمیت بالایی برخوردار است.ثبت فعالیتها بعنوان یک مدرک قانونی در زمینه درمان انجام شده حفظ می گردد و ممکن است در حوادث قانونی مورد نیاز باشد.ثبت وقایع شامل موارد زیر است:
1-وضعیت بیمار در هنگام مواجهه با او
2-توصیف بیمار در هنگام مواجهه با او
3-درمان بکار گرفته شده برای بیمار
4-پرسنل مشارکت کننده در درمان
5- هر گونه وقایع کمک کننده ی دیگر (49)
در واقع باید به بیمار صدمه دیده در کوتاهترین زمان ممکن بالاترین سطح خدمات مورد نیاز ارائه گردد،لذا باید امکانات و نیروی انسانی فعال مورد بررسی و تایید قرار گرفته و اختیارات قانونی لازم و امکانات کافی برای درمان و انتقال بیماران در اختیار این افراد قرار گیرد.(50)چرا که مدیریت مطلوب در امر مراقبت و درمان این بیماران می تواند به میزان زیادی از بروز صدمات ثانویه پیشگیری و در نهایت مرگ ومیر و ناتوانی این گونه بیماران را کاهش و هزینه های اقتصادی و معضلات اجتماعی آن را تقلیل دهد(8)هزینه ی تخمین زده شده شامل از دست دادن دستمزد،هزینه ی درمان،هزینه های مربوط به بیمه،هزینه های ناشی از تصادفات موتوری و هزینه های غیرمستقیم مرتبط با،ازدست دادن کار می باشد.(14)
باید اذعان نمود که از بین همه ی حوادثی که به ارائه ی مراقبتهای پیش بیمارستانی نیاز دارند،تروما به عنوان “بیماری غفلت شده ی جامعه ی مدرن”در نظر گرفته شده است.(50) حوادث،مسئول 10در صد DALY15 (سالهای از دست رفته ی عمر مطابق با ناتوانی)جهان به حساب می آید و بر اساس برآوردهای صورت گرفته این رقم تا سال 2020به 20 درصد هم می رسد. در ایران حوادث ترافیکی،اولین عامل بیماریها(3)،دومین عامل YLL16(سالهای از دست رفته ی زندگی)،بعد از بلایا و حوادث طبیعی و سومین عاملYLD17(سالهای ناتوانی زندگی)،بعد از افسردگی واعتیاد شناخته شده است.(4) سازمان ملی ایمنی این ناتوانی را بعنوان درجه ای از آسیب دائمی تعریف می کند که شامل صدماتی است که دیگر شخص قادر به انجام وظایف روزمره ی خود نباشد.(14)
تروماها در آمریکا بعنوان علت اصلی ناتوانی شناخته شده اند که سالیانه سبب بیش از 150000مورد مرگ می شود.(52)تروما می تواند بعنوان ترومای غیر نافذ یا نافذ دسته بندی گردد.تروماهای غیر نافذ ناشی از تبادل انرژی بین یک شیء و بدن هستند.(بدون گسیختگی پوست)مانند:تصادف،سقوط،صدمات ورزشی.تروماهای نافذ به صدماتی گفته می شود که مکانیسم ایجاد آنها نیروهای خارجی هستند که بافت توسط آنها سوراخ می شود.مانند:گلوله،چاقو،سقوط برروی اشیاء ثابت.(38)منظور از مکانیسم صدمه،انرژیی است که از محیط به بیمار ترومایی انتقال یافته و سبب صدمه ی فیزیکی به فرد شده است.شایعترین علت ایجاد تروماها،انرژی مکانیکی است که از طریق تصادفات وسایل نقلیه،سقوط، صدمات ورزشی و شغلی،چاقو و گلوله ایجاد می شود.(52)بررسی مکانیسم آسیب مهم است،زیرا در تعیین اقدامات بعدی بسیار کمک کننده است.مکانیسم های آسیب مهم و حائز اهمیت شامل:از خودرو به بیرون پرت شدن،مرگ،سقوط از ارتفاع بیش از 15فوت یا بیش از 3برابر قد بیمار،واژگون شدن خودرو،تصادف با سرعت بالا،تصادف موتور سیکلت،تصادف خودرو با عابر پیاده،سطح هوشیاری پائین و ضا
یعات نفوذی مثل چاقو و گلوله می باشد.(47)
مرگ ناشی از تروما در سه زمان متفاوت رخ می دهد.اولین اوج زمان آن طی ثانیه ها تا دقایق اولیه ی بعد از ضربه اتفاق می افتد که علت این مرگ ها ناشی از صدمات قلبی،صدمات عروق بزرگ،مغز یا طناب نخاعی می باشد.تعداد اندکی از بیماران با این صدمات شدید،زنده می مانند.(52)لذا باید در کوتاهترین زمان ممکن بالاترین سطح خدمات مورد نیاز ارائه گردد(4)و از انجائیکه زنده ماندن بیماران بدحال به زمان بستگی دارد.باید زمان در صحنه ماندن به حداقل میزان ضروری برای تصحیح شرایط تهدیدکننده ی حیات محدود گردد.به طور مطلوب زمان در صحنه ماندن برای بیماران بدحال 10 دقیقه است.(47)
دومین اوج زمان این مرگ ها طی دقیقه ها تا ساعتها بعد از حادثه اتفاق می افتد که ناشی از هماتوم های داخل مغزی،خونریزی های کنترل نشده ناشی از شکستگی های لگن،صدمات ارگانهای تو پر یا پارگی های متعدد می باشد،بر این اساس مراقبت ارائه شده در طی اولین ساعت بعد از صدمه برای زنده ماندن بیمار حیاتی است.(52)
یکی از مهمترین دلایل ایجاد شوک،خونریزی های وسیع و کنترل نشده می باشد که با علائم هیپو پرفیوژن، ناشی از کولاپس عروقی ونارسایی قلبی-عروقی مشخص می شود.با پیشرفت شوک ،گردش خون آهسته تر شده و مرگ ناگهانی روی می دهد،بنابراین در صورت عدم درمان بموقع،شوک می تواند کشنده باشد.(46) سومین اوج زمان مرگ ومیر طی روزها تا هفته ها بدنبال تروما اتفاق می افتد.مرگ در این دوره ناشی از عفونت،نارسایی چند ارگان،عوارض تنفسی و سایر سیستم ها می باشد.(52)
جهت بررسی شدت صدمه در بیماران ترومایی از مقیاس عددیRTS18 استفاده می کنند. RTSسیستمی است که 3 پارامتر فیزیولوژیکی؛ مقیاس کمای گلاسکو(GCS)فشار خون سیستولیک(SBP)وتعداد تنفس(RR) را مورد بررسی قرار می دهد و به هر یک نمره ای از 1 تا 4 داده می شود.(49)کل نمره ی آن بین 0 تا 12 است،تحقیقات نشان داده اند که ارتباطی بین RTS پایین و میزان مرگ و میر وجود دارد.(38و47) به طور کلی همه ی بیماران نیاز به بررسی متمرکز و سازماندهی شده ای دارند. هسته ی اصلی پرستاری تروما وحمایت پیشرفته از حیات در بیمار ترومایی ATLS)19 (بررسی اولیه و ثانویه است.این رویکرد به طور گسترده ای بر پیشگیری از مرگ و میر و ناتوانی در طی اولین ساعات بعد از صدمه متمرکز است وبرای بیمار با تروما ی به چند ارگان طراحی شده و روی اولویت های مراقبتی و مسائل تهدید کننده حیات متمرکز است.(52)هنگامی که وضعیتی اورژانسی رخ می دهد، بررسی حائز اهمیت بوده و ضروری است.(35) طی بررسی اولیه در بیماران ترومایی،بررسی صحنه و شرح حال(AMPLE)انجام می گیرد.هر یک از حروف آن عناصر تشکیل دهنده ی شرح حال است.(53)
A حساسیت ها20
M داروها21
P شرح حال گذشته ی مربوطه22
L آخرین وعده ی غذایی خورده شده23
Eحوادثی که منجربه آسیب شده است24
هدف این است تا بررسی سریع از شرایط تهدید کننده ی زندگی بیمار فراهم شود،در ابتدا 60تا90ثانیه زمان برای مشاهده و بررسی بیمار نیاز است.باید در ابتدا عوامل خطر مربوط به ABCsمشخص می شود و صرفا روی شرایط تهدید کننده ی حیات و مشکل اصلی بیمار تمرکز گردد.(52و54)
بر این اساس بدن انسان را به نواحی مختلف سر،گردن،قفسه سینه،شکم،لگن،اندام ها و خلف بدن تقسیم بندی می کنند تا ارزیابی این بیماران دقیق تر صورت گیرد.
در صدمات سر بافت مغز ممکنست خونریزی کند یا دچار تورم گردد که اغلب تهدید کننده ی حیات است.بعضی از بیماران علائم و نشانه های آشکاری مانند تغییر در اندازه ی مردمک ها و واکنش آنها به نور و تغییر در سطح هوشیاری را نشان می دهند.(47و23)شناسایی زودرس افزایش فشار داخل جمجمه(ICP25) ودرمان فوری آن از ایجاد عوارض ثانویه مغزی جلوگیری می نماید و می تواند برآیند خوبی را به دنبال داشته باشد.استفاده از داروهای دیورتیک اسموتیک و کورتیکواستروئیدها،هیپرونتیلاسیون بیمار،کاهش نیازهای متابولیک سلولی و بلند کردن سر حدود30درجه و در راستا قرار دادن گردن به بهبود تخلیه وریدی کمک می کند.(55)
گردن و گلو شامل ساختارهایی است که مستعد صدمات شدید و حتی مرگبار هستند.در صدمات گردن و ریه،تراشه ممکنست پاره شود و یا دچار تورم گردد.علاوه براین گردن شامل عروق خونی بزرگی است که به مغز اکسیژنرسانی می کند و می تواند سبب آسیب به سیستم عصبی مرکزی نیز شود.اگر ترومای نافذ به عروق گردن وارد شود.بیمار خونریزی قابل توجهی خواهد داشت یا ممکنست هوا به سیستم گردش خون وارد شود و منجربه آمبولی هوا گردد که در صورت ورود به قلب سبب ایست قلبی می گردد.(47) دو نکته مهمی که باید در بیماران ترومایی مورد توجه قرار گیرد،بررسی و مدیریت مهره های گردنی و کنترل خونریزی خارجی است.(54)
به طور کلی در شرایط زیر ملاحظات مربوط به ستون فقرات باید به کار گرفته شود:
اگر وجود مکانیسم آسیب بیانگر صدمه احتمالی ستون فقرات باشد،فلکسیون یا اکستانسیون،خم شدن به پهلو،تحمل بار و کشیدگی یا چرخش محوری،وارد شدن نیروی نافذ یا غیرنافذ به گردن،کاهش سطح هوشیاری ،هرگونه آسیب بالاتر از سطح شانه،هرگونه درد در طول ستون مهره ها یا هرگونه بی حسی یا گزگز در اندام،یا وجود علامت عصبی دیستال ها،در صورت وجود هر یک از شرایط فوق،بلافاصله باید سر و گردن را در خط مستقیم بی حرکت نگه داشت و پس از ارزیابی گردن از کولار گردنی استفاده نمود.سرانجام تمام قسمتهای بدن بیمار باید بر روی برانکارد بلند،ثابت شود.(56و40)
در صدمات قفسه سینه قلب،ریه ها و عروق خونی بزرگ ممکنست صدمه ببینند و ا
گر خونریزی بدون درمان رها شود بیمار وارد مرحله شوک شده یا می میرد.(47)شرایط تهدید کننده ی حیات از قبیل پنوموتوراکس،هموتوراکس،تامپوناد قلبی،قفسه سینه شناور و خونریزی ها می تواند طی بررسی اولیه مشخص گردد.(52)بررسی قفسه سینه باید از نظر: تغییر شکل،کوفتگی،خراشیدگی،له شدگی و صدمات نفوذی،سوختگی،لمس دردناک،پارگی و تورم26،صداهای ریوی و حرکات بالا و پائین قفسه سینه انجام گیرد.
شکم ناحیه ای است که شامل چندین ارگان حیاتی داخل صفاقی و یا خارج صفاقی است که به طور کلی به دو دسته ی ارگان های توپر ( کبد،طحال،پانکراس و کلیه)و ارگان های تو خالی (معده،روده کوچک و بزرگ و مثانه)تقسیم بندی می شود. وقتی که صدمه ای به این ناحیه وارد می شود مسائل جدی و تهدیدکننده ی حیات رخ می دهد.ارگانهای داخل شکمی ممکنست پاره شوند و یا صدمه ببینند که این مساله سبب خونریزی جدی داخل شکمی می شود که می تواند به سرعت سبب مرگ گردد.درد شکم و علائم حیاتی بیمار که در حال بدتر شدن است

ز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت
3-2: تعیین مراقبتهای ارائه شده ی سیستم عصبی بر حسب عوامل مرتبط با بیمار،پرسنل و زمان در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت
4-2: تعیین وضعیت مراقبتهای ارائه شده ی تنفسی بر حسب عوامل مرتبط با بیمار،پرسنل و زمان در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت

3-1سوالات پژوهش:
1- وضعیت ساختار اورژانس پیش بیمارستانی در بیماران انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت چگونه است؟
1-1: وضعیت نیروی انسانی اورژانس پیش بیمارستانی چگونه است؟
2-1: وضعیت تجهیزات اورژانس پیش بیمارستانی چگونه است؟
2-وضعیت فرآیند اورژانس پیش بیمارستانی در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت چگونه است؟
1-2: وضعیت مراقبتهای عمومی ارائه شده بر حسب عوامل مرتبط با بیمار،پرسنل و زمان در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت چگونه است؟
2-2: وضعیت مراقبتهای ارائه شده در تثبیت وضعیت همودینامیک بر حسب عوامل مرتبط با بیمار،پرسنل و زمان در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت چگونه است؟
3-2: وضعیت مراقبتهای ارائه شده ی سیستم عصبی بر حسب عوامل مرتبط با بیمار،پرسنل و زمان در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت چگونه است؟
4-2: تعیین وضعیت مراقبتهای ارائه شده ی تنفسی بر حسب عوامل مرتبط با بیمار،پرسنل و زمان در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت چگونه است؟

4-1تعاریف نظری واژه ها:
مراقبتهای پیش بیمارستانی:به مراقبت هایی اطلاق می شود که در شرایط اورژانسی و در خارج از بیمارستان برای بیمارانی که نیاز فوری به مراقبت دارند،انجام می شود و با توجه به اهمیت آنها در حفظ حیات بیمار به چهار حیطه ی مراقبتهای عمومی،مراقبتهای سیستم عصبی مرکزی،مراقبتهای سیستم تنفسی و مراقبتهای همودینامیک تقسیم می گردد.(35)

مراقبتهای حیطه عمومی:کسب تاریخچه پزشکی و تاریخچه بیماری یا آسیب حاضر،ضروری می باشد.صدمات تروماتیک باعث شکستگی،پارگی و له شدگی بافت ها می گردد که باید توسط پانسمان و آتل گیری تثبیت شود.ترومای به سر و یا ارگان های داخلی که به راحتی قابل مشاهده نیستند،ممکنست با علائمی مثل تغییر در سطح هوشیاری،هایپوترمی،بیقراری و…قابل تشخیص باشند که با مهار مناسب،استفاده از دارو،پوزیشن مناسب و استفاده از وسایل گرم کننده و پتو می توان این شرایط را مدیریت کرد.(36)
مراقبتهای حیطه همودینامیک:اجزای اصلی سیستم پایش همودینامیک شامل؛کنترل علائم حیاتی،مانیتورینگ و گذاشتن کاتتر متصل به دستگاه پایش فشار خون می باشدکه با جایگزینی مایعات از دست رفته،کنترل منبع خونریزی و درمان دارویی می توان از پیشرفت اختلالات همودینامیکی جلوگیری و با کنترل درد می توان پاسخ بیماران را بهبود بخشید.(37)
مراقبتهای حیطه عصبی:شناخت فرایند بیماریهای عصبی و و آناتومی اعصاب این اجازه را می دهد تا اقدامات ضروری جهت جلوگیری از عوارض بعدی متناسب با هر بیمار انجام شود که این اقدامات شامل؛ثابت سازی کامل ستون فقرات،کنترل سطح هوشیاری و مردمک ها،پوزیشن مناسب و استفاده از داروهای کاهش دهنده فشار داخل جمجمه ای می باشد.(35)
مراقبتهای حیطه تنفسی:اصول مداخلات در این حیطه شامل؛بررسی تعداد تنفس،مانیتورینگ گازهای خون شریانی و o2sat،بازکردن راه هوایی مناسب(اینتوباسیون یا گذاشتن air way)،اکسیژن تراپی،ساکشن و تهویه مکانیکی یا حمایت تنفسی با آمبوبگ می باشد.(36)
ساختار اورژانس های پیش بیمارستانی:ساختار اورژانس های پیش بیمارستانی شامل نیروی انسانی و تجهیزات بوده است.(37)
نیروی انسانی:شامل دو نفر بوده که می تواند امدادگر،تکنسین فوریت،تکنسین بیهوشی و یا پرستار باشد.(37)
تجهیزات:تجهیزات و لوازم مربوط به وسایلی است که برای کمک به مصدومین مورد استفاده قرار می گیرند.بنابراین سازو کارهای سازمانی و مدیریتی باید به سرعت وسایل مورد استفاده را جایگزین و تجهیزات صدمه دیده را تعمیر نمایند.(4)به طور کلی آمبولانس های مورد استفاده به دو تیپ B وC تقسیم می شوند.تیپ B،به منظور انتقال یا درمان اولیه و پایش بیماران،طراحی و تجهیز شده است و دارای تجهیزات چهارگانه اصلی شامل اکسیژن،برانکارد،کیف احیاء و ساکشن است.تیپ C به منظور انتقال یا درمان پیشرفته طراحی و تجهیز شده است و علاوه بر تجهیزات تیپ B،فشارسنج خودکار،ونتیلاتور پرتابل،سیستم گرم کننده سرم،کاتتر CVP،کاپنومتر،ست احیاء پیشرفته و دستگاه شوک نیز دارد.(19)علاوه بر اینها یک راه برقراری ارتباط رادیویی وجود دارد که پرسنل آمبولانس بتوانند با مرکز اعزام،بیمارستان و سایر مراجع ارتباط برقرار نمایند.(37)
تروما: تروما ناشی از تبادل انرژی بین یک شیء و بدن بوده که به دو دسته نافذ وغیر نافذ تقسیم میگردد. تروماهای نافذ به صدماتی گفته می شود که مکانیسم ایجاد آنها نیروهای خارجی هستند که بافت توسط آنها صدمه می بیند.مانند:گلوله،چاقو،سقوط برروی اشیاء ثابت و تروما های غیر نافذ (بدون گسیختگی پوست) ناشی ازتصادف،سقوط،صدمات ورزشی ایجاد می گردند.(38)

5-1تعاریف عملی واژه ها:
مراقبتهای ارائه شده در حیطه ی عمومی:این مراقبت ها بر اساس چک لیست
تهیه شده از تعریف نظری در این حیطه مورد بررسی قرار گرفت،بدین صورت که ابتدا ضرورت و عدم ضرورت اقدام مربوطه مشخص شده و سپس در صورت ضرورت،انجام یا عدم انجام اقدام مورد نظر مورد مشاهده قرار می گیرد.
مراقبتهای ارائه شده در حیطه ی همودینامیک: این مراقبت ها بر اساس چک لیست تهیه شده از تعریف نظری در این حیطه مورد بررسی قرار گرفت،بدین صورت که ابتدا ضرورت و عدم ضرورت اقدام مربوطه مشخص شده و سپس در صورت ضرورت،انجام یا عدم انجام اقدام مورد نظر مورد مشاهده قرار می گیرد.
مراقبتهای ارائه شده در حیطه ی تنفسی:این مراقبت ها بر اساس چک لیست تهیه شده از تعریف نظری در این حیطه مورد بررسی قرار گرفت،بدین صورت که ابتدا ضرورت و عدم ضرورت اقدام مربوطه مشخص شده و سپس در صورت ضرورت،انجام یا عدم انجام اقدام مورد نظر مورد مشاهده قرار می گیرد.

مراقبتهای ارائه شده در حیطه ی عصبی: این مراقبت ها بر اساس چک لیست تهیه شده از تعریف نظری در این حیطه مورد بررسی قرار گرفت،بدین صورت که ابتدا ضرورت و عدم ضرورت اقدام مربوطه مشخص شده و سپس در صورت ضرورت،انجام یا عدم انجام اقدام مورد نظر مورد مشاهده قرار می گیرد.
عوامل مرتبط در ارائه مراقبت های پیش بیمارستانی:عوامل مرتبط با بیمار(سن وجنس،مکانیسم تروما،نوع تروما،معابر ترافیکی،شرایط بیمار،وضعیت مصدوم در حادثه،محل رخداد حادثه و نوع وسیله نقلیه مصدوم)،عوامل مرتبط با زمان(زمان بروز حادثه،زمان دریافت پیام،زمان رسیدن به صحنه و زمان انتقال به بیمارستان)،عوامل مرتبط با پرسنل(سن،میزان تحصیلات،تعداد نیروی انسانی، میزان سابقه کار،نوع شیفت کاری،تعداد ماموریت در همان روز) بوده است و با استفاده از رگرسیون خطی مورد سنجش قرار می گیرد.
ساختار اورژانس پیش بیمارستانی:شامل نیروی انسانی،نوع آمبولانس وتجهیزات آن می باشد که با استفاده از چک لیست و با مشاهده پژوهشگر مورد بررسی قرار می گیرد.
نیروی انسانی: نیروی انسانی اورژانس پیش بیمارستانی از دو نفر تشکیل شده است که با توجه به مدرک تحصیلی(کاردان فوریت و کاردان فوریت،کاردان فوریت وامدادگر،کارشناس فوریت و امدادگر، کاردان بیهوشی و کاردان بیهوشی،کاردان بیهوشی و امدادگر، کارشناس بیهوشی و امدادگر،پرستار و امدادگر،پرستار و کاردان فوریت،امدادگر و امدادگر)با پرسش از پرسنل مورد بررسی قرار گرفت.
تجهیزات:تجهیزات آمبولانس براساس استانداردها و با توجه به تیپ آمبولانس B و Cمورد مشاهده قرار می گیرد،در صورت وجود فشارسنج خودکاراطفال،فشارسنج خودکار بزرگسال،ونتیلاتور پرتابل،سیستم گرم کننده سرم،کاتتر CVP،ونتیلاتور،کاپنومتر و ست احیاء پیشرفته به عنوان آمبولانس تیپ C و در غیر اینصورت به عنوان تیپ B در نظر گرفته شده و بر اساس چک لیست تهیه شده از تعریف نظری مورد بررسی قرار گرفت.

6-1پیش فرض های پژوهش:
– آسیب های تروماتیک یکی از موارد مهم فوریتهای پزشکی است که منجر به ناتوانی های شدید یا مرگ خواهند شد.(4)
– فوریتهای پزشکی مهمترین و حساسترین بخش حرفه پزشکی را تشکیل می دهند زیرا اغلب با رسیدگی به موقع می توان بیمار را از مرگ حتمی و یا معلول شدن نجات داد.(39)
– مراقبت و درمان زودهنگام می تواند هزینه های اقتصادی را کاهش دهد.(16)
-معلومات و شایستگی کارکنان،دسترسی و توزیع منابع از عوامل تاثیرگذار بر ارائه مراقبت های اورژانس پیش بیمارستانی است.(10)
– دانش و مهارت پرسنل و تجهیزات و ملزومات دو اصل مهم برای ارائه خدمات اورژانسی و حیاتی برای احیای بیماران به خصوص در شرایط تهدیدکننده حیات است.(29)
-تمامی اقدامات درمانی ضروری را می توان در چهار حیطه عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی تقسیم بندی نمود.(36و8)
-هر چه مدت زمان بین صدمه تا دریافت اقدامات درمانی کوتاهتر شود بیمار خدمات بهتری را دریافت خواهد کرد و شانس بقا آن بیشتر است.(40)
-وضعیت اورژانس پیش بیمارستانی قابل بررسی است.(41)
7-1محدودیت های پژوهش:
-شلوغی محیط پژوهش به علت تردد زیاد بیماران سرپایی وهمراهان آنهابوده که پژوهشگر سعی نمود با کمک نگهبان و سایر پرسنل این مساله را کنترل نماید ولی علیرغم این اقدامات این عامل می تواند بر روی جمع آوری اطلاعات تاثیرگذار باشد.

-یکی از ابزارهای جمع آوری اطلاعات در این پژوهش فرم تیک زده شده 115 بوده که توسط پرسنل اورژانس تکمیل می گردد.از آنجائیکه برخی از اطلاعات مراقبتی براساس فرم مربوطه جمع آوری گردید می تواند به عنوان محدودیت پژوهش مطرح شود.

فصل دوم

1-2چهارچوب پژوهش:
چهارچوب این پژوهش پنداشتی بوده و بر اساس مفهوم مراقبتهای پیش بیمارستانی استوار است که در این راستا به اهمیت مراقبتهای پیش بیمارستانی،عوامل مرتبط بر ارائه این مراقبتها و مراقبتهای پیش بیمارستانی در بیماران ترومایی پرداخته می شود.
معمولا فاصله زمانی نسبتا زیادی بین بروز حادثه تا ویزیت پزشک در اورژانس وجود دارد که در این مدت،خطر بدتر شدن حال بیمار یا حتی مرگ او می رود.سیستم فوریت های پزشکی وظیفه رسیدگی به بیماران را در این مرحله بعهده دارد که فاز پیش بیمارستانی یا خارج بیمارستانی نامیده می شود.(42)
در بین سالهای 1912 تا 1998 به دلیل توسعه ی سیستم اورژانس های پزشکی،طرح ایمنی جاده ها و وسایل موتوری،میزان مرگ های ناشی از تروما بتدریج کاهش یافت.بنابراین نیاز به توسعه ی خدمات مراقبت حاد پیش بیمارستانی و EMS7 ضرورت بیشتری پید
ا نمود.(14) قبل از سال 1980،خدمات آمبولانس صرفا بعنوان انتقال بیمار با توانایی خیلی محدود برای درمان بیماران صدمه دیده در صحنه و در طی انتقال بود.بتدریج اهمیت درمان پزشکی زودهنگام و صحیح بخصوص اهمیت مدیریت بیماران صدمه دیده در طی اولین ساعت(golden hour) بیشتر مورد توجه قرار گرفت.(43)و با شکل گرفتن مراکز درمانی، مسأله انتقال بیماران به این مراکز نقش جدی تری به خود گرفت.در قرن پانزدهم میلادی پادشاه اسپانیا، شاه فردیناند و همسرش ملکه ایزابل نوعی بیمارستان سیار بنام “ambulancia”طراحی کردند که در صحنه نبرد به کمک سربازان زخمی می شتافت.در سال 1793 میلادی، دکتر دومینیک ژان لاری 8 پزشک ارشد سپاه ناپلئون طی جنگ فرانسه و پروس نوعی بیمارستان سیار بنام “ambulance volante” را طراحی کرد که به قصد انجام اقدامات اولیه و انتقال مجروحان به پشت خط مقدم به کار می رفت.بالاخره در سال 1865 اولین سیستم خدمات پیش بیمارستانی برپایه بیمارستان (hospital based) در سین سیناتی آمریکا طراحی شد و در سال 1869 آمبولانس هایی در نیویورک به کار گرفته شدند که دارای برخی وسایل امدادی ازجمله آتل و… و داروها(مثل

پرداخته شده است.
4-2-1 آمار توصیفی
4-2-1-1 تحلیل دادههای مربوط به سن پاسخدهندگان
با توجه به جدول 4-1 فراوانی افراد کمتر از 30 سال 82/2 درصد، 31 تا 40 سال 82/52 درصد، 41 تا 50 سال 37/44 درصد، 51 تا 60 سال 0 و بیشتر از 61 سال 0 میباشد.
جدول 4-1 توزیع فراوانی پاسخدهندگان با توجه به سن
سن
فراوانی
فراوانی درصدی
درصد دادههای معتبر
فراوانی تجمعی درصدی
کمتر از 30 سال
4
82/2
82/2
82/2
31 تا 40 سال
75
82/52
82/52
64/55
41 تا 50 سال
63
37/44
37/44
100
51 تا 60 سال
0
0
0
100
بیشتر از 61 سال
0
0
0
100
جمع
142
100
100
100
در نمودار 4-1 این پراکندگی به خوبی به نمایش درآمده است.

نمودار 4-1 توزیع فراوانی پاسخدهندگان با توجه به سن

4-2-1-2 تحلیل دادههای مربوط به سطح تحصیلات پاسخدهندگان
همانطور که در جدول 4-2 مشخص است، بیشترین مقدار توزیع فراوانی با توجه به تحصیلات مربوط به لیسانس میباشد که 29/49 درصد را به خود اختصاص داده است. توزیع فراوانی مربوط به زیر فوق دیپلم 26/2 درصد، فوق دیپلم 92/35 و فوق لیسانس و بیشتر 56/10 درصد میباشد.

جدول 4-2 توزیع فراوانی پاسخدهندگان با توجه به سطح تحصیلات
تحصیلات
فراوانی
فراوانی درصدی
درصد دادههای معتبر
فراوانی تجمعی درصدی
زیر فوق دیپلم
6
26/2
26/2
26/2
فوق دیپلم
51
92/35
92/35
18/38
لیسانس
70
29/49
29/49
47/87
فوق لیسانس و بیشتر
15
56/10
56/10
100
جمع
142
100
100
100

در نمودار 4-2 این مطلب به خوبی به نمایش درآمده است.

نمودار 4-2 توزیع فراوانی پاسخدهندگان با توجه به سطح تحصیلات

4-2-1-3 تحلیل دادههای مربوط به جنسیت پاسخدهندگان
جدول 4-3 بر اساس شاخص جنسیت، فراوانی و درصد فراوانی پاسخدهندگان مورد مطالعه را نشان می‌دهد.
جدول 4-3 توزیع فراوانی پاسخدهندگان با توجه به جنسیت مدیران
جنسیت
فراوانی
فراوانی درصدی
درصد دادههای معتبر
فراوانی تجمعی درصدی
مرد
122
92/85
92/85
92/85
زن
20
08/14
08/14
100
جمع
142
100
100
100

همانطور که مشاهده میشود از کل نمونه مورد مطالعه 92/85 درصد مرد و 08/14 درصد زن میباشد و فراوانی بیشتر در گروه مردان میباشد. در نمودار زیر این پراکندگی به خوبی نشان داده شده است.

فراوانی انجام میدهد که این کار با رایانه و با کمک نرم افزار SPSS 16صورت گرفته است.
3-8-2 تجزیه و تحلیل با استفاده از آمار استنباطی
در تحلیل آمار استنباطی، همواره نظر بر این است که نتایج حاصل از مطالعه گروه کوچکی بهنام نمونه چگونه به گروه بزرگتری بهنام جامعه تعمیم داده شود. در تحقیق حاضر تجزیه و تحلیل دادهها با استفاده از نرافزار SPSS 16 و LISREL 8.80و روشهای آزمون آماری آزمون کولموگوروف-اسمیرنوف76، تحلیل عاملی تاییدی مرتبه اول و دوم و معادلات ساختاری انجام شده است.
3-8-3 تحلیل مدل معادلات ساختاری77 با نرمافزار LISREL 8.80
یکی از قویترین و مناسبترین روشهای تجزیه و تحلیل در تحقیقات علوم رفتاری و علوم اجتماعی تجزیه و تحلیل چندمتغیره است. زیرا ماهیت اینگونه موضوعات، چندمتغیره بوده و نمیتوان آنها را با شیوه دو متغیری (که هر بار تنها یک متغیر مستقل با یک متغیر وابسته در نظر گرفته میشود) حل نمود. تجزیه و تحلیل چندمتغیره به یک سری روشهای تجزیه و تحلیل اطلاق میشود که ویژگی اصلی آنها، تجزیه و تحلیل همزمان K متغیر مستقل و N متغیر وابسته است. تجزیه و تحلیل ساختارهای کوواریانس78 یا مدلسازی علی یا مدل معادلات ساختاری یکی از اصلیترین روشهای تجزیه و تحلیل ساختارهای دادههای پیچیده است. بنابراین از آنجایی که در تحقیق حاضر چند متغیر مستقل در قالب یک متغیر اصلی وجود دارد که میبایستی اثر آنها بر روی یک متغیر وابسته مورد بررسی قرار گیرد استفاده از مدل معادلات ساختاری ضرورت مییابد.
3-8-4 مراحل مدل معادلات ساختاری
فرایند تجزیه و تحلیل ساختارهای کوواریانس شامل یکسری گامهایی است که به محقق توصیه میشود که حتماً به صورت متوالی این گامها را انجام دهد. این گامها عبارتند از:
بیان مدل؛
تخمین مدل؛
اصلاح مدل؛
آزمون فرضیه؛
تفسیر مدل؛
ابلاغ یا نوشتن گزارش تحقیقاتی؛
در هر گام محقق باید در مورد، موارد زیر تصمیماتی را اتخاذ کند.
مدل چگونه ساخته شود؟
چه شاخصها و چه تعداد شاخص برای متغیرهای مکنون مورد نیاز است؟
چگونه میبایستی خطاهای اندازهگیری79را به طور جداگانهای اداره نمود؟
از چه نوع ماتریسی استفاده شود؟ (ناطق، 1385)
در ذیل هریک از مراحل به تفضیل شرح داده شده است:
3-8-5 مرحله بیان مدل
مدل معادلات ساختاری با بیان مدلی که میخواهد تخمین زده شود، شروع میشود. در سادهترین سطح مدل، یک عبارت آماری درباره روابط میان متغیرها است. این مدلها در زمینه رویکردهای مختلف تحلیلی، اشکال مختلفی به خود میگیرند. برای مثال یک مدل در زمینه همبستگی عموماً روابط غیرجهتداری (دو طرفه) را بین دو متغیر نشان میدهد. در حالی که رگرسیون چندگانه و تحلیل واریانس مدلهایی را با روابط جهتدار بین متغیرها نشان میدهد (ناطق، 1385). این مرحله یکی از مهمترین مراحل موجود در مدل معادلات ساختاری است. زیرا هیچگونه تحلیلی صورت نمیگیرد مگر اینکه محقق ابتدا مدل خود را بیان کند. گامهای موجود در این مرحله به شرح زیر است:
ساخت یک مدل ساختاری فرضی: بیان یک مدل درواقع ترجمان یک تئوری به یکسری معادلات ساختاری (ریاضی) است. بنابراین بهتر است ابتدا نمودار مسیر را ترسیم کنیم و متغیرهای درونزا80 و برونزا81 و روابط علی بین این متغیرها را نشان دهیم.
انتخاب شاخصهای مشاهده شده برای متغیرهای مکنون: بعد از مشخص کردن متغیرهای مکنون درونزا و برونزا در این گام لازم است تا برای متغیرهای مکنون (متغیرهای مشاهده شده) شاخصهای مناسبی انتخاب و به آنها وصل شود. بهتر است از چندین شاخص به جای یک شاخص برای اندازهگیری متغیر مکنون استفاده شود که این کار براساس تعریف مفهومی و تعریف عملیاتی صورت میگیرد.
ارزیابی حالت تعیین82 مدل: قبل از مرحله تخمین و بعد از مرحله بیان حتماً میبایستی حالت تعیین مدل مورد ارزیابی قرار گیرد. تعیین یک مدل مستلزم مطالعه شرایطی برای به دستآوردن یک راهحل منحصر به فرد برای پارامترهای بیانشده در یک مدل میباشد (ناطق، 1385).

3-8-6 مرحله تخمین مدل
هنگامیکه یک مدل بیان شد و حالت تعیین آن مورد ارزیابی قرار گرفت کار بعدی به دستآوردن تخمین‌های پارامترهای آزاد از روی مجموعهای از دادههای مشاهدهشده است.
این مرحله شامل یکسری فرآیندهای تکراری است که در هر تکرار یک ماتریس کوواریانس ضمنی83ساخته میشود و با ماتریس کوواریانس دادههای مشاهدهشده مقایسه میگردد. مقایسه این دو ماتریس منجر به تولید یک ماتریس باقیمانده84 میشود و این تکرارها تا جایی ادامه مییابد که این ماتریس باقیمانده به حداقل ممکن برسد. یعنی:
Data = Model + Residual
گامهای موجود در این مرحله به شرح زیر است:
جمعآوری دادهها: در این مرحله انتخاب اندازه نمونه مهم است. زیرا بسیاری از روشهای تخمین موجود در مدل معادلات ساختاری و شاخصهای ارزیابی متناسب بودن مدل نسبت به اندازه نمونه حساس است. بنتلر85 پیشنهاد نموده که همواره نسبت 10 به 1 بین اندازه نمونه و تعداد پارامترهای آزاد که میبایستی تخمین زده شود، وجود داشته باشد. بنابراین در پژوهش حاضر باتوجه به پارامترهای آزاد از یک نمونه 150 تایی استفاده گردیده است، تا برآورد مدل با کمترین میزان خطا صورت پذیرد.
ساخت ماتریس واریانس-کوواریانس متغیرهای اندازهگیری شده: بعد از بیان مدل و جمعآوری دادهها تخمین مدل با مجموعهای از روابط شناخته شده بین متغیرهای اندازهگیریشده شروع میشود. این روابط در ماتریسی به نام ماتریس واریانس-کوواریا
نس یا ماتریس همبستگی مرتب میشود.
ایجاد یک مجموعهای از ماتریسها برای برنامه نرمافزاری و اجرای آن: در یک تخمین همزمان، به علت اینکه تخمین مدل ساختاری و مدل اندازهگیری به طور همزمان صورت میگیرد، ممکن است یک راهحل برای پارامترهای مدل ساختاری و مدل اندازهگیری به هم وابسته شوند. بنابراین بهتر است برای جلوگیری از ابهامات تفسیری متغیرهای مکنون، ابتدا مدل اندازهگیری و سپس مدل ساختاری تخمین زده شود (ناطق، 1385).

3-8-7 ارزیابی تناسب86 یا برازش مدل
یک مدل وقتی گفته میشود که با یکسری دادههای مشاهدهشده تناسب دارد که ماتریس کوواریانس ضمنی مدل با ماتریس کوواریانس دادههای مشاهدهشده، معادل شده باشد. بدین معنیکه ماتریس نزدیک به صفر باشد. مهمترین گام موجود در این مرحله عبارت است از: بررسی معیار کلی تناسب مدل و قابلیت آزمون‌پذیری مدل و ارزیابی این موضوع که آیا اصلاحات مورد نیاز است یا خیر؟
هنگامیکه یک مدلی تخمین زده میشودبرنامه نرمافزاری یکسری آمارهایی از قبیل خطای استاندارد، T-Value و غیره را درباره ارزیابی تناسب مدل با دادهها منتشر میکند. اگر مدل قابل آزمون باشد ولی با داده‌ها به طور مناسب تناسب نداشته باشد شاخصهای اصلاحی87 که یک وسیله معتبر برای ارزیابی تغییرات مورد نظر در بیان مدل هستند به کار گرفته میشوند، تا مدل متناسب با دادهها شود. مهمترین شاخص تناسب مدل آزمون 2xاست ولی به خاطر اینکه آزمون 2xتحت شرایط خاصی عمل میکند و همیشه این شرایط محقق نمیشود لذا یکسری شاخصهای ثانویهای نیز ارائه میگردد.
مهمترین این شاخصها عبارتند از: 88GFI، 89AGFI، 90RMSR
حالتهای بهینه برای این آزمونها به شرح زیر است:
آزمون 2xهرچه کمتر باشد بهتر است، زیرا این آزمون اختلاف بین داده و مدل را نشان میدهد.
آزمون GFIو AGFI از 90 درصد بایستی بیشتر باشد.
آزمون RMSR هرچه کمتر باشد بهتر است، زیرا این آزمون یک معیار برای میانگین اختلاف بین داده‌های مشاهده شده و دادههای مدل است (ناطق 1385، 214).
3-8-8 اصلاح مدل
یکی از مهمترین جنبههای بحثانگیز مدل معادلات ساختاری اصلاح مدل است. اصلاح مدل مستلزم تطبیق کردن یک مدل بیانشده و تخمینزدهشده است که این کار از طریق آزاد کردن پارامترهایی که قبلاً ثابت بودهاند و یا ثابت کردن پارامترهایی که قبل از آن آزاد بودهاند، صورت میگیرد. این مرحله را میتوان با مقایسههای تبعی یا Post Hoc در ANOVA قیاس کرد. مهمترین گام موجود در این مرحله این است: اگر اصلاحاتی مورد نیاز باشد مشخصات مدل (پارامترها) را ارزیابی کنید و مشخصات جدیدی را وارد کنید. اصلاحات این مرحله شامل محدودیتها و اضافه کردن پارامترهای اضافی است (ناطق، 1385: 214).
3-8-9 تفسیر مدل
اگر آزمونهای تناسب نشان دهند که مدل به طور کافی متناسب با دادهها میباشد در این مرحله ما بر روی عوامل مشخصشده (پارامترهای مدل) مدل متناسبشده تمرکز مینماییم. در این مرحله، معناداری پارامترهای مدل مورد ارزیابی قرار میگیرد. آزمونها و مقایسه تخمین پارامترها و همچنین نمایش آنها مستلزم تخمین استانداردشدهای91 است. به همین دلیل در این مرحله تخمینهای غیراستاندارد را که عمدتاً به مقیاس خود وابسته هستند را به تخمینهای استانداردشدهای که وابسته به مقیاس خود نیستند، تبدیل می‌کنیم و این کار تا حدودی برازش و پارامترهای مدل را تحت تأثیر قرار میدهد (ناطق، 1385: 215). این مرحله از مدل معادلات ساختاری دقیقاً شبیه استاندارد کردن ضرایب رگرسیون (β استاندارد) در آمار می‌باشد. مهمترین گام این مرحله ارزیابی مدل و ضرایب پارامترهای مدل با آزمون فرض میباشد.

3-9 خلاصه فصل سوم
در این فصل در ابتدا به بیان کامل روش تحقیق پرداختهشده است و پس از آن جامعه آماری مشخص گردید و سپس تعداد نمونه و نحوه نمونهگیری بیان شد. در ادامه ابزار گردآوری اطلاعات معرفی گردید و روایی و پایایی آن مورد سنجش قرار گرفت. در پایان نیز روشهای آماری مورد استفاده نام برده شد و در مورد آنها توضیحاتی ارائه گردید.همچنین در این فصل روش تحقیق مورد استفاده توضیح داده شد. برای تجزیه و تحلیل دادهها از نرمافزار SPSS و LISREL استفاده گردید.

4-1 مقدمه
تجزیه و تحلیل دادهها فرآیندی چندمرحلهای است که طی آن دادههایی که از طریق بکارگیری ابزارهای جمعآوری در نمونه (جامعه) آماری فراهم آمدهاند؛ خلاصه، کدبندی و دستهبندی …. و در نهایت پردازش میشوند تا زمینه برقراری انواع تحلیلها و ارتباطها بین این دادهها به منظور آزمون فرضیهها فراهم آید. در این فرآیند دادهها هم از لحاظ مفهومی و هم از لحاظ تجربی پالایش میشوند و تکنیکهای گوناگون آماری نقش بسزایی در استنتاجها و تعمیمها بر عهده دارند (خاکی، 1390). امروزه در بیشتر تحقیقاتی که متکی بر اطلاعات جمعآوری شده از موضوع مورد تحقیق است، تجزیه و تحلیل اطلاعات از اصلیترین و مهمترین بخشهای تحقیق محسوب میشود. دادههای خام با استفاده از نرمافزار آماری مورد تجزیه و تحلیل قرار میگیرند و پس از پردازش به شکل اطلاعات در اختیار استفادهکنندگان قرار میگیرند. برای تجزیه و تحلیل دادههای جمعآوری شده آمار تحلیلی به دو صورت آمار توصیفی و استنباطی مطرح میگردد.در این فصل، دادههای جمعآوریشده به کمک روشهای آمار
ی، تبدیل به اطلاعات شده و فرضیات تدوین شده با استفاده از نرمافزار کامپیوتری SPSS 16 و LISREL 8.80مورد آزمون قرار میگیرند تا صحت فرضیات و سطح معناداری و شدت و ضعف روابط بین متغیرها مشخص گردد.
در ابتدا، اطلاعات مربوط به مشخصات عمومی پاسخدهندگان نظیر سن، میزان تحصیلات، نوع عضویت، حوزههای شغلی، نوع شغل و سابقه کار با کمک شاخصهای آمار توصیفی بیان میگردد و نتایج حاصل، به شکل جداول توزیعفراوانی و نمودار نشان داده میشود. سپس با استفاده از آزمونهای استنباطی نظیر رگرسیون و معادلات ساختاری، اقدام به آزمون صحت فرضیههای تحقیق مینماییم.در این بخش سعی شده است که تمام عملیات آماری انجام شده بر روی پرسشنامه در قالب دستهبندی معین، ارائه شود.

4-2 تجزیه و تحلیل دادهها
بعد از گردآوری دادهها از نمونه معرف جامعه، نوبت به تحلیل دادهها میباشد. در تجزیه و تحلیل دادهها، سه هدف دنبال میشود: توصیف آماری اولیه از دادهها (آگاهی اولیه نسبت به دادهها)، آزمون برازش دادهها و آزمون فرضیههای پژوهش (داناییفرد و دیگران، 1390). در ادامه، ابتدا به تحلیلهای توصیفی و سپس به تحلیلهای استنباطی

ای و همچنین بر اساس چگونگی به دست آوردن داده های مورد نیاز از نوع تحقیقات توصیفی و همبستگی می باشد. در این تحقیق همبستگی بین مدیریت ارتباط با مشتری و حافظه بازاریابی و عملکرد بازاریابی سنجیده میشود، بنابراین تحقیق از نوع همبستگی است.

3-3 فرایند تحقیق
مهمترین ویژگی یک تحقیق و بررسی علمی، فرایند تحقیق و به عبارت دیگر نحوه گردآوری و تجزیه و تحلیل و پردازش دادهها میباشد. به طور کلی فرایند تحقیق شامل مجموعهای از شیوهها و تدابیری است که برای شناخت حقیقت و دوری از لغزش به کار برده میشود و به طور دقیقتر به مجموع طرقی که انسان را به کشف مجهولات و حل مشکلات هدایت میکنند و مجموعه قواعدی که هنگام بررسی و پژوهش واقعیات به کار میروند، اطلاق میشوند (ایراننژاد، 1378). به منظور انجام این پژوهش مراحل متعددی مطابق نمودار ذیل صورت گرفته است.فرایند تحقیق این پژوهش از هشت گام تشکیل شده است که عبارتند از:

3-4 جامعه آماری
جامعه آماری عبارت است از کلیه عناصر و افرادی که در یک مقیاس جغرافیایی مشخص (جهانی یا منطقه‌ای) دارای یک یا چند صفت مشترک باشند (حافظنیا، 1387). هدف تحقیق، شناسایی جامعه و تعیین پارامترهای مربوط به آن است برای این کار یا باید به کل افراد جامعه مراجعه کند و صفت یا ویژگی مورد نظر تحقیق خود را در آنها جویا شود یا باید تعدادی از افراد جامعه را مورد مطالعه قرار دهد و از طریق جمع کوچکتری و با روش معینی، پی به صفات و ویژگیهای جامعه ببرد. بدیهی است اگر جامعه مورد نظر کوچک و حجم و تعداد افراد آن، کم باشد، میتواند آن را به طور کامل مطالعه نماید، ولی اگر جامعه بزرگ باشد و امکانات و مقدورات وی اجازه ندهد، ناچار است از بین افراد جامعه، تعداد مشخصی را به عنوان نمونه برگزیند و با مطالعه این جمع محدود، ویژگیها و صفات جامعه را مطالعه کرده، شاخصها و اندازههای آماری آن را محاسبه کند (حافظنیا، 1387).در هر پژوهش، جامعه مورد بررسی یک جامعه آماری است که پژوهشگر مایل است درباره صفت‌ متغیر واحدهای آن به مطالعه بپردازد. معمولا جامعه آماری را با N نمایش می‌دهند. تعریف جامعه باید چنان بیان شود که از نقطه نظر زمانی و مکانی همه واحدهای مورد مطالعه را در برگیرد و در ضمن، با توجه به آن، از شمول واحدهایی که نباید به مطاله آنها پرداخته شود جلوگیری به عمل آید (سرمد و همکاران، 1377). جامعه آماری در تحقیق حاضر کلیه مدیران و کارکنان اداره گمرک در شهرستان مهران میباشد که برابر با 150 نفر است.

3-5 روش نمونهگیری و حجم نمونه
نمونهگیری فرآیندی است که طی آن تعدادی از واحدها به گونهای برگزیده میشوند که معرف جامعه بزرگتری که از آن انتخاب شدهاند باشند. این گزینش میتواند به سه گونه زیر صورت پذیرد: (خاکی، 1390).
نمونه انباشته یا کومهای: این نوع نمونهها از لحاظ علمی بیارزش هستند زیرا شواهدی در دست نیست که نشان دهد چنین نمونهای معرف جامعه است.
نمونه نظری یا قضاوتی: گزینش بخشی از جامعه که اعضای آن بر پایه داوری شخص پژوهنده مشخص میشود.
نمونهگیری تصادفی: روشی برای انتخاب بخشی از جامعه یا کل، به گونهای که همه نمونههای ممکن که دارای تعداد ثابت n هستندبرای انتخاب شدن احتمال یکسان داشته باشند. گاهی نمونهگیری تصادفی را نمونهگیری احتمالی میگویند و هرگاه در این نوع نمونهگیری عنصر انتخاب شده، دوباره به جامعه برگردانده شود، نمونهگیری را با جایگزینی مینامند.
در پژوهش حاضر با توجه به اینکه حجم جامعه محدود و کم میباشد، حجم نمونه برابر با حجم جامعه یعنی 150 نفر در نظر گرفته شده است. بنابراین با مشخص شدن حجم نمونه تعداد 150 پرسشنامه در سازمان مربوطه توزیع گردید که از این تعداد 146 پرسشنامه جمعآوری و 142 پرسشنامه مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

3-6 روایی و پایایی ابزار و جمعآوری اطلاعات
ابزار سنجش به دو طبقه تقسیم میشود:
1- استاندارد و میزان شده،
2- محقق ساخته،
ابزار سنجش باید از روایی و پایایی لازم برخوردار باشد تا محقق بتواند دادههای متناسب با تحقیق را گردآوری نماید و از طریق این دادهها و تجزیه وتحلیل آنها، فرضیههای مورد نظر را بیازماید و به سئوال تحقیق پاسخ دهد. ابزار سنجش و آزمونهای استاندارد و میزان شده معمولا از روایی و پایایی مناسبی برخوردارند؛ از اینرو، محققان میتوانند آنها را با اطمینان بهکار گیرند؛ ولی ابزار محقق ساخته فاقد چنین اطمینانی هستند و محقق باید از روایی و پایایی آنها اطمینان حاصل کند (حافظنیا، 1389).
3-6-1 ابزار جمعآوری اطلاعات
برای جمعآوری اطلاعات از جامعه آماری و به منظور آزمون فرضیههای تحقیق حاضر، دادهها با استفاده از سه پرسشنامه، یکی پرسشنامه فرسودگی شغلی که حاوی 22 سئوال در سه بعد فرسودگی هیجانی، فرسودگی شخصیتزدایی و فرسودگی نقصان تحقق شخصی است، دیگری پرسشنامه جو سازمانی با 32 سوال و پرسشنامه تعارض در محیط کار با تعداد 21 سوال جمعآوری شدهاست. پرسشنامه تحقیق متشکل از دو دسته سؤال است. دسته اول؛ که با حروف الفبا کدگذاری شده است، به منظور تعیین و مشخص شدن مشخصات دموگرافیک جامعه آماری از لحاظ جنسیت، سن و میزانتحصیلات و دسته دوم؛ به منظور آزمون فرضیههای تحقیق حاضر تنظیم گردیده است.

جدول 3-1 تقسیمبندی سؤالات پرسشنامه
شماره سؤال
ابعاد
متغیر
21-1
ندارد

تعارض در محیط کار
31-22
فرسودگی هیجانی

فرسودگی شغلی

36-32
فرسودگی شخصیت زدایی

44-37
فرسودگی نقصان تحقق شخصی

77-45
ندارد
جو سازمانی

مقیاس مورد استفاده در پرسشنامه، طیف لیکرت، و به صورت پنج گزینهای میباشد. طیف و امتیازبندی سؤالات به صورت زیر میباشد:
در سؤالات پرسشنامه برای فرسودگی شغلی که از طیف خیلی کم تا خیلی زیاد تشکیل شده است؛ نمرات بدین گونه است: خیلی زیاد نمره 5، زیاد نمره 4، متوسط نمره 3، کم نمره 2 و خیلی کم نمره 1 درنظر گرفته شده است.در پرسشنامه جو سازمانی که از خیلی زیاد تا خیلی کم تشکیل شده؛ نمرات بدینگونه است: خیلی زیاد نمره 5، زیاد نمره 4، متوسط نمره 3، کم نمره 2 و خیلی کم نمره 1 تعیین گردیده است.همچنین در پرسشنامه تعارض در محیط کار با توجه به طیف خیلی زیادتا خیلی کم؛ نمره سؤالات به صورت: خیلی زیاد نمره 5، زیاد نمره 4، متوسط نمره 3، کم نمره 2 و خیلی کم نمره 1، اختصاص یافته شده است.
3-6-2 روایی
مقصود از روایی (اعتبار) آن است که آیا ابزار اندازهگیری میتواند خصیصه و ویژگی که ابزار برای آن طراحی شده است را اندازهگیری کند یا خیر؟ اعتبار انواع گوناگونی دارد؛ مانند صوری (براساس افراد آگاه و مطلع)، محتوایی (توان سنجش میزان وجود صفت)، ملاکی و سازهای (خاکی، 1390).در این تحقیق برای تعیین روایی ابزار جمعآوری اطلاعات از روش روایی سازه و تحلیل عاملی تأییدی استفاده شده است که در فصل چهارم به طور مفصل تحلیل عاملی تأییدی هر یک از متغیرها آورده شده است.
3-6-3 پایایی
منظور از پایایی (ثبات) آن است که اگر ابزار اندازهگیری را در یک فاصله زمانی کوتاه چندین بار به گروه واحدی از افراد بدهیم، و نتایج حاصل به هم نزدیک باشد. که برای اندازهگیری پایایی از شاخصی به نام “ضریب پایایی” استفاده میکنیم که اندازه آن معمولا بین 0 تا 1 تغییر میکند که صفر معرف عدم پایایی و 1 معرف پایایی کامل است ( خاکی، 1390).برای بررسی درونی آزمون روشهای مختلفی وجود دارد. روش آلفای کرونباخ، روش گوتلن، روش دو نیمه کردن، روش موازی محدود، روش کودر-ریچاردسون74 از جمله این روشها هستند. در این تحقیق برای بررسی همسانی درونی آزمون از آلفای کرونباخ75 استفاده شده است.

جدول 3-2 سازگاری درونی
پرسشنامه
آلفای کرونباخ
تعداد سؤال
تعداد آزمودنی
فرسودگی شغلی
تعارض در محیط کار
جو سازمانی
784/0
881/0
908/0
22
32
21
150
150
150

ضریب آلفای کرونباخ، برای سنجش میزان تک بعدی بودن نگرشها عقاید و … به کار میرود. در واقع میخواهیم ببینیم تا چه حد برداشت پاسخگویان از سؤالها یکسان بوده است. همانطور که در جدول شماره 3-3 مشاهده میشود، مقدار آلفای کرونباخ برای پرسشنامه فرسودگی شغلی784/0 و برای پرسشنامه تعارض در محیط کار881/0 و برای پرسشنامه جو سازمانی908/0 است که از مقدار لازم آن که 70/0 است بالاتر است که میتوان گفت که اجرای درونی (یعنی تمام گویههای) مقیاس دارای همبستگی قابل قبولی با همدیگر هستند.

3-7 شیوههای گردآوری دادهها
برای اجرای هر نوع تحقیق، دادههایی جمعآوری میگردد که با استفاده از آنها فرضیهها مورد آزمایش قرار میگیرند و یا اینکه پرسشهای تحقیق بررسی و پاسخ داده میشوند. برای جمعآوری دادهها، ابزار و شیوه‌های متعددی وجود دارد که هرکدام از آنها برای نوع معینی از دادهها مناسب میباشند. هریک از روشهای جمعآوری دادهها دارای نقاط قوت و ضعف خاصی است. لذا استفاده از روشهای چندگانه این حسن را دارد که هرکدام مکمل دیگری شده و دادههای دقیقتری را فراهم میآورد. برای جمعآوری اطلاعات مورد نیاز روشهای زیر مورد استفاده قرار گرفتند:
3-7-1 مطالعات کتابخانهای
روش کتابخانهای در تمامی مطالعات و تحقیقات علمی مورد استفاده قرار میگیرد، لیکن در برخی از تحقیقات در بخشی از فرآیند تحقیق از این روش استفاده میشود و در برخی دیگر، موضع تحقیق از لحاظ روش ماهیتاً کتابخانهای است (سرمد و دیگران 1377). در روش کتابخانهای از انواع منابع به منظور جمعآوری دادهها میتوان بهره گرفت. از جمله این منابع میتوان به اسناد، کتابها، مقالهها و مجلات، میکروفیلم و میکروفیش و دیسکتهای کامپیوتری اشاره کرد (حافظنیا، 1387).
3-7-2 تحقیقات میدانی
یکی از روشهای بسیار متداول گردآوری اطلاعات، روش پرسشنامه است که از آن طریق میتوان امر گردآوری اطلاعات در سطح وسیع را انجام داد. از نکات بارز این روش، جمعآوری اطلاعات در سطح وسیع و با هزینه بسیار پایین میباشد (حافظنیا، 1387). از طریق پرسشنامه میتوان دانش، علایق، نگرش و عقاید فرد را مورد ارزیابی قرار داد، به تجربیات قبلی وی پیبرد و به آنچه در حال حاضر انجام میدهد آگاهی یافت (سرمد و همکاران، 1377). در این پژوهش از دو روش پرسشنامهای و کتابخانهای جهت گردآوری اطلاعات استفاده شده است.

3-8 روشهای تجزیه و تحلیل اطلاعات
پس از آنکه محقق، دادهها را گردآوری، استخراج و طبقهبندی نمود و جدول توزیع فراوانی و نسبتهای توزیع را تهیه کرد، باید مرحله جدیدی از فرآیند تحقیق که به مرحله تجزیه و تحلیل دادهها معروف است، آغاز شود. این مرحله در تحقیق اهمیت زیادی دارد زیرا نشاندهنده تلاشها و زحمات فراوان گذشته است. در این تحقیق، با استفاده از روشهای مختلف و با تکیه بر معیار عقل سعی میکند اطلاعات و دادهها را در جهت آزمون فرضیه و ارزیابی آن مورد بررسی قرار دهد. در مرحله تجزیه و تحلیل آنچه مهم است این است که محقق باید اطلاعات و
دادهها را در مسیر هدف تحقیق، پاسخگویی به سوالات تحقیق و نیز ارزیابی فرضیههای خود، مورد تجزیه و تحلیل قرار دهد (حافظنیا، 1387).به طور کلی میتوان گفت که در تجزیه و تحلیل دادهها، یک بعد کمی وجود دارد که آن محاسبات آماری خاص است و یک بعد کیفی که آن تحلیل‌ها، استدلالها و استنتاجهایی است که بر نتایج محاسبات آماری صورت میپذیرد تا بتوان در نهایت آن را به جامعه آماری تعمیم داد (حافظنیا، 1387).استفاده از روشهای آماری به دو شکل توصیفی و استنباطی صورت میگیرد:
3-8-1 تجزیه و تحلیل با استفاده از آمار توصیفی
آمار توصیفی را عمدتاً مفاهیمی از قبیل جدول توزیع فراوانی و نسبتهای توزیع، نمایش هندسی و تصویری توزیع ، اندازههای گرایش به مرکز، اندازههای پراکندگی و نظایر آن تشکیل میدهد. آمار توصیفی برای تبیین وضعیت پدیده یا مسأله یا موضوع مورد مطالعه، مورد استفاده قرار میگیرد یا در واقع ویژگیهای موضوع مورد مطالعه به زبان آمار تصویرسازی و توصیف میگردد.در اینجا محقق پس از استخراج اطلاعات، اقدام به خلاصه کردن و طبقهبندی دادههای آماری مینماید و این کار را با تشکیل جداول توزیع

همه‌طرفین‌ تعارض‌ باید آن‌ را درک‌ و احساس‌ کنندکه‌ نیاز دارند کاری‌ را در مورد آن‌ انجام‌ دهند (رابینز، 1389).
رفتار آشکار: این زمانی اتفاق میافتد که‌ رفتاری ‌آشکار در مقابل تعارض ظهور کند دو نوع تضاد و تعارض ادراکیو احساسی بر یکدیگر اثر می‎گذارند. گاهی اول احساس می‎کنیم، بعد دنبال اطلاعات می‎‎رویم و شناخت پیدا می‎کنیم و گاهی برعکس. از تعامل این دو، تعارض رفتار آشکار می‎شود. به‌ هنگام‌ رفتار آشکار در مقابل تعارض، دو راه‌حل‌ وجود دارد که‌ یکی‌ از آنها سرکوب‌ کردن‌ تعارض‌ است‌. دراین‌ حالت‌ هیچ‌ تغییری‌ در شرایط ایجادکننده‌تعارض‌ داده‌ نمی‌شود و فقط رفتارهای‌ تعارضی‌آشکار کنترل‌ می‌شود. دوم‌ حل‌ تعارض‌ که‌ در اینجاسعی‌ براصلاح‌ و تغییر شرایط ایجاد کننده‌ تعارض‌ است‌. سرکوب‌، راه‌ حل‌ موقتی‌ و سطحی‌ حل‌تعارض‌ است‌ و در واقع‌ تعارض‌ حل‌ نشده‌ است‌.
تحلیل و فرونشانی و حل تعارض: بسته‌ به‌ اینکه‌ ما چه‌راهی‌ را برای‌ مواجهه‌ با تعارض‌ به‌ کار ببریم‌نتایج‌ و پیامدهای‌ خاصی‌ نصیبمان‌ خواهد نمود.
ره آوردها: با توجه به رابطه‌ بین‌ سطح‌ تعارض ‌و عملکرد اگر تضاد و تعارضی در حد متوسط باشد، موجب افزایش عملکرد گروهی و درصورت زیاد و کم بودن، باعث کاهش عملکرد می‎شود (رضائیان، 1380).

2-17 زیانهای ناشی از تعارض
1- هدر رفتن وقت وانرژی سازمان:اگر در سازمان بین گروهها اختلاف نظر،تضاد یا تعارض وجود داشته باشد،آن سازمان باید مقدار زیادی از وقت خود را صرف حل این نوع مسائل کند،در حالی که چنین نیروهایی باید صرف تأمین هدفهامیشدند (دفت، 1388).
2- قضاوت نادرست:یکی از رهآوردهای تحقیقاتی که بر روی گروهها انجام شده گویای این است که اگر گروهها با هم اختلاف نظر داشته یا با هم در تضاد باشند افراد نسبت به هم بدبین میشوندونوع قضاوتی که درباره یکدیگر میکنندنادرست است.کسانی که با هم اختلاف نظر دارندو درگیر تقابل وتفرقه هستندنمیتوانند نظرها و عقیدههای تازه وسازنده طرف مقابل(گروه رقیب)را درک کنند.
3- اثرات زیانبار بر بازنده:یکی دیگر از نتایج جانکاه تضاد وتعارض این است که این بازی خطرناک عدهای بازنده دارد.گروه یا دایرهای که میبازد دستخوش تغییرات بسیار شدید قرار میگیرد.د افراد بازنده میکوشند حقایق را کتمان کنندیا آن را وارونه جلوه دهند.شاید آنان دست به نوعی عقب نشینی بزنند؛بیشتر در پی یک سپر بلا میگردند و ای بساکه این شخص(کسی که سپر بلا قرار میگیرد)همان رئیس گروه یا یکی دیگر از اعضای سازمان باشد (دفت، 1388).
4- هماهنگی ضعیف:اعضای گروه برای تأمین هدفهای واحد خود انرژی زیادی مصرف میکنند،ولی وضع نباید به گونهای باشد که آنان تمام انرژی خود را صرف این هدفهاکنندوخودرا کاملا ناتوان سازند.هدفهای گروه باید همسووهم جهت هدفهای سازمان گردند.چون در سازمانی که اختلاف بین گروهها شدید باشد،افراد واعضای گروه هیچ نوع همکاری نخواهند کرد،تماس گروهها به پایینترین حد خود میرسد.اگر در سازمانی مسأله تضاد و تعارض شدت پیدا کند،افراد به هدفهای گروه ودایره خود اولویت میدهند وآن را از هدفهای سازمان برتر میشمارند؛ و از مصالحه و ساززش هیچ خبری نیست (دفت، 1388).
تعارض ممکن است اثرات منفی دیگری هم داشته باشد:
ایجاد فشار و تنیدگی روحی
ضایع کردن هماهنگی بین افراد و گروهها
اتلاف انرژی نیروها
کاهش اثربخشی سازمانی
تبدیل شیوه مدیریت از حالت مشارکتی به حالت استبدادی (مشبکی، 1387).

2-18 ارزیابی منشأ تعارضات سازمانی
تعارض‌ها خود به خود به وجود نمی‌آیند، بلکه عواملی سبب آنها شده است. برای این که بهتر بتواند شیوه برخورد با تعارض را انتخاب کنید، نخست باید بدانید که منشأ بروز تعارض چه بوده است. به بیان دیگر لازم است منشأ و منبع تعارض را تعیین کنید.
دو مجموعه به منزله منشابرای تعارض سازمانی مدنظر قرار میگیرد:
منشأهای سازمانی:
توزیع منابع کمیاب
ابهام نقش، وظیفه و مسئولیت
روابط متقابل بین رابطههای کاری و اشخاص
سیستمهای پاداش
متمایزسازی بخشها و قسمتها از یکدیگر
منشأهای روابط بین شخصی:
عدم اعتماد نسبت به یکدیگر
خصوصیت شخصیتی
انتقادهای ناشایست نسبت به یکدیگر
نگرش و تفکر منفی نسبت به یکدیگر
ابهامات بین شخصی (مشبکی، 1387).
استیفن رابینز بر اساس یافته‌های تحقیق، دلایل بروز تعارض را به سه دسته کاملاً مجزا تقسیم کرده است:
1- اختلاف‌های شخصی(تفاوت‌های فردی): اولین منشأ تعارض، تفاوت‌های فردی یا اختلاف‌های شخصی است (کاظمپور، 1384). تعارض می‌تواند ناشی از خصوصیات رفتاری، اخلاقی و نظام‌های مورد ارزش افراد باشد. عواملی از قبیل: تحصیلات، سابقه کار، تجربه و آموزش، هر فرد را به صورت یک شخصیت بی‌همتا با مجموعه ارزش‌های ویژه، از دیگری متمایز می‌سازد. عدم درک این خصوصیات یا به عبارت بهتر عدم درک این تفاوت‌های فردی اگر موجب تعارض گردد و نگرش‌های منفی را ایجاد کند، ممکن است عده‌ای رااز سوی دیگران به عنوان افرادی غیر قابل‌اعتماد، عجیب، ریاکار و فرصت طلب به حساب آورد و همین دیدگاه موجب کشمکش و تعارض می‌شود.
2- اختلاف‌های ساختاری: اختلاف‌های ساختاری موجب عدم انسجام و یکپارچگی میان واحدهای سازمان می‌شود و زمانی به وجود می‌آید که روی اهداف سازمانی، شقوق تصمیم‌گیری، معیارهای عملکرد، تخصیص منابع، قوانین و مقررات و روش‌ه
ا و رویه ها، توافق وجود نداشته باشد. اینها باعث بروز تعارضدر سازمان می‌شوند. به عنوان مثال، اگر سازمانی هدف‌های ناسازگاری را انتخاب کند. کارکنان نمی‌دانند در کدام جهت یا هدف گام بردارند.
3- اختلاف‌های ارتباطی: اختلاف‌های ارتباطی، عدم توافق‌هایی هستند که از پیچیدگی‌های علم معانی، عدم درک پیام و اختلاف در مجاری ارتباطی ناشی شده است. معمولاً تعارض‌های درون فردی ناشی از ضعف ارتباط است ولی تعارض‌های بین فردی و درون گروهی ناشی از تفاوت در انتظارات نقش سازمانی، شخصیت و نظام ارزشی یا عوامل مشابه است که دلیل آن فزونی ارتباطات است، که ممکن است این ارتباطات، رابطه‌ای مؤثر و صمیمی نباشد (کاظمپور، 1384).

2-19 دلایل بروز تضاد در سازمان
1- ناسازگاری در اهداف:مهمترین علت بروز تضاد است. تعارض در سازمان به علت اینکه افراد در حال پیگیری اهداف متضاد می باشند به سادگی جریان پیدا می کند.مثلا ممکن است بین واحد هایی که متولی کاهش هزینه در سازمان هستند با واحدهایی که مسئول امور تشریفات سازمان هستند تضاد بوجود آید.
2- تفکیک واحد ها ودوایر50:به خاطر تقسیم کارشدیددر سازمان ایجادمی شود،واحدهایی که تفکیک میشوند نوعی جهتگیری عاطفی،روحی وارزشی به سیستم خودپیدا میکنند که این امر باعث بخشی نگری میشودودر نتیجه تضاد افزایش می یابد.در مقابل این تفکر رویکرد دیگری به نام انسجام ویکپارچگی51مطرح میشودکه باعث کاهش تضاد میشود.
3-وابستگی کاری:هرچه واحدها به هم وابستهتر باشند تضاد بیشترمیشود،البته منظور وابستگی سریالی یا یک طرفه است.
4- کمیابی منابع:هرقدرمنابع کمیابترشود،احتمال بروزتضادبیشتر میشود. منابع شامل پول، اطلاعات و ملزومات افراد میباشد. افراد یا گروهها باید برای بدست آوردن منابع اندک با یکدیگر به رقابت بپردازند، به همین دلیل در میان آنها اغلب اجتنابناپذیر است. این تفاوتها زمانی جریان پیدا میکند که یک واحد سازمانی نفوذ قابل توجهی بر دیگر واحدها دارد و ممکن است از وجهه، قدرت و مقام آنها بکاهد و افراد و گروهها به دلیل میل به افزایش قدرت و نفوذشان در گروه یا سازمان درگیر تعارض و تضاد میشوند.
5- توزیع نابرابر قدرت: واحدهایی که قدرت کمتری دارند در برابر واحدهایی که قدرت بیشتری دارندرفتارهای متضاد بیشتری بروز داده واحتمال بروز تضادبین انها بیشتر است.
6- سیستم پرداختها وپاداشها:هرقدر نظام پرداختها نامناسب و تبعیضآمیزباشد احتمال بروز تضاد بیشتر است.
7- عدم اطمینان محیطی:هرقدر محیط سازمان نامطمئنترشود،احتمال بروز تعارض بیشتر میشود (طبرسا، 1392).

2-20 مدیریت تـعــارض
مدیریت تعارض عبارتست از فرایند کنترل شایسته تعارضات و تمرکز بر عوامل ایجادکننده آنها و هدایت آنها به سمت اهداف گروهی و فردی. مدیریت تعارض جزء شایستگیهای رفتاری یک مدیر و رهبر گروه میباشد که از نقشهای میان فردی آنها حکایت میکند. مدیریت‌ تعارض‌ فرایند برنامه‌ریزی‌ برای‌پرهیز از تعارض‌ در جایی‌ که‌ ممکن‌ است‌ وسازماندهی‌ آن‌ برای‌ حل‌ تعارض‌، جایی‌ که‌ رخ‌می‌دهد است‌ (مشبکی، 1387).به منظور اثربخشی اقدامات مدیران برای مدیریت کردن تعارض با توجه به موارد زیرضروری است:
الف)تعارض را بشناسیم(تعریف تعارض)
ب)فرآیند تعارض را بشناسیم
ج)دلایل وریشه های بروز تعارض را بشناسیم
د)روشهای حل تعارض را بشناسیم (طبرسا، 1392).

2-21 ضرورت مدیریت تعارض
تعارض‌ جزئی‌ طبیعی‌ و عادی‌ از زندگی‌ روزمره‌ ماو واقعیتی‌ است‌ که‌ بشر در طول‌ تاریخ‌ با آن‌ آشنابوده‌ ولی‌ متأسفانه‌ به‌ دلیل‌ عدم‌ مدیریت‌ صحیح‌،بیشتر به‌ ستیزه‌جویی‌ و دشمنی‌ مبدل‌ شده‌ است‌.لذا امروزه افراد پیشینه‌ ناخوشایندی‌ از آن‌ دارند وبه‌ تعارض به‌ عنوان‌ یک‌ پدیده‌ منفی‌ نگاه‌ می‌کنند. با توجه به اثر مخرب تعارض و نیز منافع حاصل از آن، همینطور با عنایت به ویژگیهای ماهیتی تعارض و لحاظ اصل اجتنابناپذیری وجود تعارض در کارهای گروهی، مدیریت تعارض و هدایت آن به سمت تحقق دستاوردهای فردی و جمعی بسیار اهمیت داشته و نقشی حیاتی در بهرهوری کار گروهی ایفاء مینماید. تعارض‌ تقریبا همیشه‌ با احساس‌ عصبانیت‌،درماندگی‌، رنج‌، اضطراب‌ یا ترس‌ همراه‌ است‌. درحالی‌ که‌ تعارض‌ و برداشت‌ ما از آن‌ به‌ سوی‌تصویر منفی‌ گرایش‌ دارد، اما تعارض‌ لزوما امری‌منفی‌ نیست‌ و این‌ توانایی‌، برای‌ مدیریت‌ تعارض‌است‌ که‌ بر پیامدهای‌ آن‌ اثر می‌گذارد. درعین حال،بدانید یکی از نیروهایی که هویت گروه را استحکام میبخشد و انسجام آن را ارتقا میدهد، تعارض با گروههای دیگراست. لذا آگاهی‌ از دانش‌ و مهارتهای‌ مدیریت‌تعارض‌ به‌ منظور استفاده‌ از آن‌ امری‌ ضروری‌ به‌نظر می‌رسد. چنانکه‌ حتی‌ برخی‌ معتقدند که‌ دانش‌ اینکه‌ چگونه‌ تعارضات‌ خود را مدیریت‌کنید به‌ اندازه‌ اینکه‌ بدانید چگونه‌ بخوانید،بنویسید و صحبت‌ کنید مهم‌ است‌. تعارض باید به گونهای مدیریت شود تا مزایای تحریک یا برانگیختن بهینه ونقطه نظرات جدید را تولید و انسجام درون گروهی را تقویت کرده و همزمان اثرات منفی رفتار ناهمکاری گونه یا خصومت ساز بین واحدها و افرادرا به حداقل برساند (هچ، 1388).

جدول 2-2 راههای کاهش تعارض در سازمانها، منبع: (هچ، 1388)
اقدام توصیه شده
استراتژی ضمنی
جدایی فیزیکی
اجتناب
افزایش منابع
اجتناب
فرونشاندن احساسات و افکار
اجتناب
تدوین اهداف متعالی وفراگیر
همکاری
تاکید بر شباهتها
آرام سازی
مذاکره
مصالحه
توسل به مقام بالاتر
ارجاع سلسله مراتبی
گردش شغلی
تغییر ساختاری
مجاورت فیزیکی
مواجهه (رودررویی)

2-22 سبکهای مدیریت تعارض
به‌ طور کلی‌ پنج‌ روش‌ پاسخگویی‌ به‌تعارض‌ وجود دارد که‌ از آنها به‌ عنوان‌ سبکهای‌مدیریت‌ تعارض‌ یاد می‌شود و معمولا هر فرد دریکی‌ از این‌ سبکها غالب‌ است (نوربخش، 1379).
اجتناب
همکاری
گذشت یا تسلیم
مصالحه یا سازش

شکل 2-2 رویکرد مدیریت تعارض

ویژگی های پنج شیوه پیشنهادی توماس کی.دبلیو.برای حل تعارض عبارتند از:
1- رقابت‌: سبکی‌ که‌ در آن‌ فرد دنبال‌ اهداف‌ وعلایق‌ خویش‌ بدون‌ توجه‌ به‌ دیگران‌ است‌. ویژگیهای‌ این‌ روش‌ این‌ است‌ که‌:
ایجاد شرایط برد – باخت
استفاده از رقابت و پیشی گرفتن از یکدیگر
استفاده از بازی قدرت برای دست یابی به نتایج
اجبار به فرمانبرداری
2- گذشت یا‌ تسلیم‌: این‌ سبک‌ نقطه‌ مقابل‌ رقابت‌است‌. فرد از علایق‌ و اهداف‌ خویش‌ جهت‌تحقق‌ اهداف‌ و ارضای‌ نیازهای‌دیگران‌صرفنظر و چشم‌پوشی‌ می‌کند. ویژگی‌ مهم‌این‌ روش‌:
تسلیم شدن
فرمانبرداری وحاضرخدمتی
3- اجتناب‌: زمانی‌ که‌ فرد نه‌ علایق‌ و اهداف‌ خودرا دنبال‌ می‌کند نه‌ علایق‌ و اهداف‌ دیگران‌ را،و بیشتر

منزل
فراوانی
5
6
21
22
45
1
100
4

درصد
0/5
0/6
0/21
0/22
0/45
0/1
0/100

جدول 4-29: توزیع فراوانی و نسبی براساس متغیر میزان دسترسی و کیفیت خدمات پزشکی
درصد تجمعی
درصد
فراوانی
میزان دسترسی و کیفیت خدمات پزشکی
0/7
0/7
7
کم
0/57
0/50
50
متوسط
0/100
0/43
43
زیاد
–
0/100
100
جمع

با توجه به نتایج جدول توزیع فراوانی، باید اظهار داشت که در واقع بیشترین افراد یعنی 0/50 درصد به میزان متوسطی دسترسی و کیفیت خدمات پزشکی دارند و کمترین افراد یعنی 0/7 درصد به میزان کمی دسترسی و کیفیت خدمات پزشکی دارند.
4-4- یافته‌های تبیینی(آزمون فرضیه‌ها)
ماتریس همبستگی
جدول 4-30: ماتریش همبستگی بین متغیرهای سن، میزان دسترسی و کیفیت خدمات پزشکی و ابعاد بیماری و شدت بیماری
ماتریس همبستگی
میزان دسترسی و کیفیت خدمات پزشکی
سن
شدت آثار و پیامدهای بیماری
مشکلات ناشی از درمان
اختلال در رسیدگی به کارهای منزل
احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار
احساس ناتوانی نسبت به همسالان
فعالیت های اجتماعی و تفریحی
افسردگی و غمگینی
متغیر ها
–
–
–
–
–
–
–
–
–
افسردگی و غمگینی
–
–
–
–
–
–
–
–
**71/0r=
00/0 Sig=
100 N=
فعالیت های اجتماعی و تفریحی
–
–
–
–
–
–
–
**68/0 r=
00/0 Sig=
100 N=
**83/0r=
00/0 Sig=
100 N=
احساس ناتوانی نسبت به همسالان
–
–
–
–
–
–
**61/0 r=-
00/0 Sig=
100 N=
**45/0 r=-
00/0 Sig=
100 N=
**55/0r=-
00/0 Sig=
100 N=
احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار
–
–
–
–
–
**45/0 r=-
00/0 Sig=
100 N=
**80/0 r=
00/0 Sig=
100 N=
**58/0 r=
00/0 Sig=
100 N=
**81/0 r=
00/0 Sig=
100N=
اختلال در رسیدگی به کارهای منزل
–
–
–
–
**36/0- r=
00/0 Sig=
100 N=
**32/0 r=
00/0 Sig=
100 N=
**36/0 r=-
00/0 Sig=
100 N=
*21/0 r=-
03/0 Sig=
100 N=
**39/0- r=
00/0 Sig=
100 N=
مشکلات ناشی از درمان
–
–
–
**63/0 r=
00/0 Sig=
100N=
**41/0 r=
00/0 Sig=
100N=
03/0- r=
70/0 Sig=
100N=
**40/0 r=
00/0 Sig=
100N=
**47/0 r=
00/0 Sig=
100N=
**40/0 r=
00/0 Sig=
100N=
شدت آثار و پیامدهای بیماری
–
–
09/0- r=
36/0 Sig=
100N=
02/0 r=-
83/0 Sig=
100N=
04/0 r=
65/0 Sig=
100N=
10/0- r=
30/0 Sig=
100N=
06/0- r=
50/0 Sig=
100N=
08/0- r=
38/0 Sig=
100N=
10/0- r=
31/0 Sig=
100N=
سن
–
00/0 r=
94/0 Sig=

والدینشان نسبت خویشاوندی دارند 35/80 و در افراد که والدینشان نسبت خویشاوندی ندارند 52/80 می باشد که نشان می دهد میزان شدت آثار و پیامدهای بیماری در افرادی که والدینشان نسبت خویشاوندی ندارند بیشتر است.

4-3- یافته های توصیفی
4-3-1- گویه های میزان افسردگی و غمگینی
جدول 4-16: توزیع فراوانی و نسبی پاسخگویان براساس گویه های میزان افسردگی و غمگینی
ردیف
میزان افسردگی و غمگینی
توزیع
به هیچ وجه
کم
متوسط
نسبتاً زیاد
خیلی زیاد
بی جواب
جمع
میانه
1
وضعیت رابطه با جنس مخالف
فراوانی
79
13
5
1
0
2
100
1

درصد
0/79
0/13
0/5
01
0/0
0/2
0/100

2
وضعیت روانی بیمار، امیدواری
فراوانی
15
32
36
12
5
0
100
3

درصد
0/15
0/32
0/36
0/12
0/5
0/0
0/100

3
وضعیت احساس آرامش و راحتی بیمار
فراوانی
10
32
48
7
3
0
100
3

درصد
0/10
0/32
0/48
0/7
0/3
0/0
0/100

4

وضعیت خواب بیماران و میزان آن
فراوانی
3
32
60
3
2
0
100
3

درصد
0/3
0/32
0/60
0/3
0/2
0/0
0/100

جدول 4-17: توزیع فراوانی و نسبی براساس متغیر میزان افسردگی و غمگینی
درصد تجمعی
درصد
فراوانی
میزان افسردگی و غمگینی
0/27
0/27
27
کم
0/88
0/61
61
متوسط
0/100
0/12
12
زیاد
–
0/100
10
جمع

با توجه به نتایج جدول توزیع فراوانی میزان افسردگی و غمگینی، باید اظهار داشت که در واقع بیشترین افراد یعنی 0/61 درصد به میزان متوسطی احساس افسردگی و غمگینی می کنند و کمترین افراد یعنی 0/12 درصد میزان زیادی احساس افسردگی و غمگینی می کنند.

4-3-2- گویه های میزان فعالیت های اجتماعی و تفریحی
جدول 4-18: توزیع فراوانی و نسبی پاسخگویان براساس گویه های میزان فعالیت های اجتماعی و تفریحی
ردیف
فعالیت های اجتماعی و تفریحی
توزیع
به هیچ وجه
کم
متوسط
نسبتاً زیاد
خیلی زیاد
جمع
میانه
1
میزان رابطه خانواده بیمار با سایر خویشاوندان
فراوانی
5
39
51
3
2
100
3

درصد
0/5
0/39
0/51
0/3
0/2
0/100

2
امکان ر فتن به مسافرت
فراوانی
8
53
33
4
2
100
2

درصد
0/8
0/53
0/33
0/4
0/2
0/100

3
کیفیت گذراندن اوقات فراغت
فراوانی
16
48
30
4
2
100
2

درصد
0/16
0/48
0/30
0/4
0/2
0/100

جدول 4-19: توزیع فراوانی و نسبی براساس متغیر میزان فعالیت های اجتماعی و تفریحی
درصد تجمعی
درصد
فراوانی
فعالیت های اجتماعی و تفریحی
0/39
0/39
39
کم
0/96
0/57
57
متوسط
0/100
0/4
4
زیاد
–
0/100
100
جمع

با توجه به نتایج جدول توزیع فراوانی، باید اظهار داشت که در واقع بیشترین افراد یعنی 0/57 درصد به میزان فعالیت های اجتماعی و تفریحی متوسطی دارند و کمترین افراد یعنی 0/4 درصد میزان فعالیت های اجتماعی و تفریحی زیادی دارند.

4-3-3- گویه های میزان احساس ناتوانی نسبت به همسالان
جدول 4-20: توزیع فراوانی و نسبی پاسخگویان براساس گویه های میزان احساس ناتوانی نسبت به همسالان
ردیف
احساس ناتوانی نسبت به همسالان
توزیع
به هیچ وجه
کم
متوسط
نسبتاً زیاد
خیلی زیاد
جمع
میانه
1
تعداد دوستان بیمار
فراوانی
29
41
29
1
0
100
2

درصد
0/29
0/41
0/29
0/1
0/0
0/100

2
میزان مهارت های اجتماعی برای ارتباطات
فراوانی
26
36
36
2
0
100
2

درصد
0/26
0/36
0/36
0/2
0/0
0/100

3
میزان ارتباط با همسالان بیمار
فراوانی
35
31
29
2
3
100
2

درصد
0/35
0/31
0/29
0/2
0/3
0/100

جدول 4-21: توزیع فراوانی و نسبی براساس متغیر میزان احساس ناتوانی نسبت به همسالان
درصد تجمعی
درصد
فراوانی
احساس ناتوانی نسبت به همسالان
0/55
0/55
55
کم
0/97
0/42
42
متوسط
0/100
0/3
3
زیاد
–
0/100
100
جمع

با توجه به نتایج جدول توزیع فراوانی، باید اظهار داشت که در واقع بیشترین افراد یعنی 0/55 درصد به میزان کمی احساس ناتوانی نسبت به همسالان دارند و کمترین افراد یعنی 0/3 درصد میزان زیادی احساس ناتوانی نسبت به همسالان دارند.

4-3-4- گویه های میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار
جدول 4-22: توزیع فراوانی و نسبی پاسخگویان براساس گویه های میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار
ردیف
احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار
توزیع
به هیچ وجه
کم
متوسط
نسبتاً زیاد
خیلی زیاد
جمع
میانه
1
میزان نگرانی از آینده بیمار
فراوانی
1
7
13
33
46
100
4
1

درصد
0/1
0/7
0/13
0/33
0/46
0/100

2
میزان ترس از بدتر شدن بیماری
فراوانی
2
18
23
32
25
100
4

درصد
0/2
0/18
0/23
0/32
0/25
0/100

جدول 4-23: توزیع فراوانی و نسبی براساس متغیر میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار
درصد تجمعی
درصد
فراوانی
احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار
0/9
0/9
9
کم
0/34
0/34
34
متوسط
0/100
0/57
57
زیاد
–
0/100
100

جمع

با توجه به نتایج جدول توزیع فراوانی، باید اظهار داشت که در واقع بیشترین افراد یعنی 0/57 درصد به میزان زیادیی احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار دارند و کمترین افراد یعنی 0/9 درصد میزان کمی احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار دارند.

4-3-5- گویه های میزان اختلال در رسیدگی به کارهای منزل
جدول 4-24: توزیع فراوانی و نسبی پاسخگویان براساس گویه های میزان اختلال در رسیدگی به کارهای منزل
ردیف
اختلال در رسیدگی به کارهای منزل
توزیع
به هیچ وجه
کم
متوسط
نسبتاً زیاد
خیلی زیاد
جمع
میانه
1
وضعیت رسیدگی به کارهای منزل والدین بیمار
فراوانی
7
16
67
8
2
100
3

درصد
0/7
0/16
0/67
0/8
0/2
0/100

2
میزان انرژی برای انجام وظایف محوله به بیمار
فراوانی
22
50
25
1
2
100
2

درصد
0/22
0/50
0/25
0/1
0/2
0/100

3
میزان توانایی و تمرکز در کارهای ارجاع شده به بیمار
فراوانی
29
55
10
4
2
100
2

درصد
0/29
0/55
0/10
0/4
0/2
0/100

4

میزان سازگاری و ارتباط صمیمانه بین والدین و بیمار
فراوانی
16
30
40
11
3
100
3

درصد
0/16
0/30
0/40
0/11
0/3
0/100

جدول 4-25: توزیع فراوانی و نسبی براساس متغیر میزان اختلال در رسیدگی به کارهای منزل
درصد تجمعی
درصد
فراوانی
اختلال در رسیدگی به کارهای منزل
0/35
0/35
35
کم
0/96
0/61
61
متوسط
0/100
0/4
4
زیاد
–
0/100
100
جمع

با توجه به نتایج جدول توزیع فراوانی، باید اظهار داشت که در واقع بیشترین افراد یعنی 0/61 درصد به میزان متوسطی اختلال در رسیدگی به کارهای منزل دارند و کمترین افراد یعنی 0/4 درصد میزان زیادی اختلال در رسیدگی به کارهای منزل دارند.
4-3-6- گویه های میزان مشکلات ناشی از درمان
جدول 4-26: توزیع فراوانی و نسبی پاسخگویان براساس گویه های میزان مشکلات ناشی از درمان
ردیف
مشکلات ناشی از درمان
توزیع
به هیچ وجه
کم
متوسط
نسبتاً زیاد
خیلی زیاد
بی جواب
جمع
میانه
1
میزان رشد و تحرک مالی اقتصادی خانواده
فراوانی
10
48
33
7
2
0
100
2
1

درصد
10%
48%
33%
7%
2%
0%
100%

2
میزان رفاه خانواده
فراوانی
5
44
37
10
4
0
100
3
1

درصد
5%
44%
37%
10%
4%
0%
100%

3
میزان دسترسی به دارو
فراوانی
0
0
4
40
56
0
100
5
1

درصد
0%
0%
4%
40%
56%
0%
100%

4
میزان دسترسی به غذاهای رژیمی
فراوانی
0
0
2
8
90
0
100
5
1

درصد
0%
0%
2%
8%
90%
0%
100%

5
میزان دسترسی به خدمات پرستاری
فراوانی
0
11
22
38
21
8
100
5
1

درصد
0%
11%
22%
385
21%
8%
100%

6
میزان دسترسی به خدمات بیمارستانی
فراوانی
1
8
31
41
11
8
100
4
1

درصد
1%
8%
31%
41%
11%
8%
100%

7
میزان دسترسی به متخصص غدد و ژنتیک
فراوانی
9
44
29
12
94
6
100
3
1

درصد
9%
44%
29%
12%
94%
6%
100%

8
میزان برخورداری از خدمات آموزشی برای خانواده
فراوانی

23
52
12
8
5
100
3
1

درصد

23%
52%
12%
8%
5%
100%

9
میزان دسترسی به کار درمانی
فراوانی
3
12
20
29
32
4
100
4
1

درصد
3%
12%
20%
29%
32%
4%
100%

10
میزان دسترسی به گفتار درمانی
فراوانی
3
11
19
26
36
5
100
4
1

درصد
3%
11%
19%
26%
26%
5%
100%

11
میزان دسترسی به مشاوره و روان شناس بالینی
فراوانی
0
19
21
27
25
8
100
4
1

درصد
0%
19%
21%
27%
25%
8%
100%

12
میزان دسترسی به آموزش طبخ غذا برای مادران
فراوانی
1
37
43
6
6
7
100
3

درصد
1%
375
43%
6%
6%
7%
100%

جدول 4-27: توزیع فراوانی و نسبی براساس متغیر میزان مشکلات ناشی از درمان
درصد تجمعی
درصد
فراوانی
مشکلات ناشی از درمان
6%
6%
6
کم
51%
45%
45
متوسط
100%
49%
49
زیاد
–
100%
100
جمع
با توجه به نتایج جدول توزیع فراوانی، باید اظهار داشت که در واقع بیشترین افراد یعنی 49 درصد به میزان زیادی مشکلات ناشی از درمان دارند و کمترین افراد یعنی 6 درصد به میزان کمی مشکلات ناشی از درمان دارند.
4-3-7- گویه های میزان دسترسی و کیفیت خدمات پزشکی
جدول 4-28: توزیع فراوانی و نسبی پاسخگویان براساس گویه های میزان دسترسی و کیفیت خدمات پزشکی
ردیف
میزان دسترسی و کیفیت خدمات پزشکی
توزیع
به هیچ وجه
کم
متوسط
نسبتاً زیاد
خیلی زیاد
بیجواب
جمع
میانه
1
میزان دسترسی به دارو
فراوانی
0
0
4
40
56
0
100
5
1

درصد
0/0
0/0
0/4
0/40
0/56
0/0
0/100

2
میزان دسترسی به غذاهای رژیمی
فراوانی
0
0
2
8
90
0
100
5
1

درصد
0/0
0/0
0/2
0/8
0/90
0/0
0/100

3
میزان دسترسی به خدمات پرستاری
فراوانی
0
11
22
38
21
8
100
5
1

درصد< br />0/0
0/11
0/22
0/38
0/21
0/8
0/100

4
میزان دسترسی به خدمات بیمارستانی
فراوانی
1
8
31
41
11
8
100
4
1

درصد
0/1
0/8
0/31
0/41
0/11
0/8
0/100

5
میزان دسترسی به متخصص غدد و ژنتیک
فراوانی
9
44
29
12
94
6
100
3
1

درصد
0/9
0/44
0/29
0/12
0/94
0/6
0/100

6
میزان برخورداری از خدمات آموزشی برای خانواده
فراوانی

23
52
12
8
5
100
3
1

درصد

0/23
/52
0/12
0/8
0/5
0/100

7
میزان دسترسی به کار درمانی
فراوانی
3
12
20
29
32
4
100
4
1

درصد
0/3
0/12
0/20
0/29
0/32
0/4
0/100

8
میزان دسترسی به گفتار درمانی
فراوانی
3
11
19
26
36
5
100
4
1

درصد
0/3
0/11
0/19
0/26
0/36
0/5
0/100

9
میزان دسترسی به مشاوره و روان شناس بالینی
فراوانی
0
19
21
27
25
8
100
4
1

درصد
0/0
0/19
0/21
0/27
0/25
0/8
0/100

10
میزان دسترسی به آموزش طبخ غذا برای مادران
فراوانی
1
37
43
6
6
7
100
3

درصد
0/1
0/37
0/43
0/6
0/6
0/7
0/100

11
میزان برخورداری از حمایت های اجتماعی و انجمن PKU
فراوانی
5
55
33
3
0
4
100
2

درصد
0/5
0/55
0/33
0/3
0/0
0/4
0/100

12
میزان برخورداری از خدمات بیمه ای
فراوانی
2
22
61
7
1
7
100
3

درصد
0/2
0/22
0/61
0/7
0/1
0/7
0/100

13
میزان سازگاری و ارتباط صمیمانه والدین و بیمار
فراوانی
0
16
58
19
4
3
100
3

درصد
0/0
0/16
0/58
0/19
0/4
0/3
0/100

14
میزان تغییر در عملکرد وظایف والدین ناشی از فرزند بیمار
فراوانی
0
2
20
52
26
0
100
4

درصد
0/0
0/2
0/20
0/52
0/26
0/0
0/100

15
نگهداری بیماران بزرگسال در

سواد
16/77
27/39
00/9
22/8
05/6
27/6
33/8
0/18
18
ابتدایی
67/80
32/39
21/10
35/7
46/6
60/7
71/9
0/28
28
راهنمایی
80/79
57/39
65/9
30/7
46/6
42/7
38/9
0/26
26
دیپلم
25/83
50/45
00/9
75/8
00/5
00/6
00/9
0/4
4
فوق دیپلم
90/85
70/43
50/9
30/8
40/6
50/8
50/9
0/10
10
لیسانس
42/83
71/45
85/7
42/7
14/6
85/7
42/8
0/7
7
فوق لیسانس
39/80
58/40
43/9
76/7
23/6
25/7
14/9
0/100
100
جمع

با توجه به نتایج جدول توزیع فراوانی تحصیلات پدر باید اظهار داشت که بیشترین افراد یعنی 0/28 درصد راهنمایی و کمترین افراد یعنی 0/4 درصد فوق دیپلم هستند همچنین با توجه به مقدار میانگین ها: بیشترین میزان افسردگی و غمگینی در افرادی است که پدرشان تحصیلات راهنمایی و کمترین میزان افسردگی و غمگینی در افرادی است که پدرشان بی سواد است. بیشترین میزان فعالیت های اجتماعی، تفریحی در افرادی است که پدرشان تحصیلات لیسانس و کمترین میزان فعالیت های اجتماعی، تفریحی در افرادی است که پدرشان بی سواد و فوق دیپلم است. بیشترین میزان احساس ناتوانی نسبت به همسالان در افرادی است که پدرشان تحصیلات راهنمایی و دیپلم و کمترین میزان احساس ناتوانی نسبت به همسالان در افرادی که پدرشان فوق دیپلم است. بیشترین میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار در افرادی است که پدرشان بی سواد و کمترین میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار در افرادی که پدرشان دیپلم است. بیشترین میزان اختلال در رسیدگی به کارهای منزل در افرادی است که پدرشان تحصیلات راهنمایی و کمترین میزان اختلال در رسیدگی به کارهای منزل در افرادی که پدرشان فوق لیسانس است.
بیشترین میزان مشکلات ناشی از درمان در افرادی است که پدرشان تحصیلات فوق لیسانس و کمترین میزان مشکلات ناشی از درمان در افرادی که پدرشان ابتدایی است. بیشترین میزان شدت آثار و پیامدهای بیماری در افرادی است که پدرشان تحصیلات لیسانس و کمترین میزان شدت آثار و پیامدهای بیماری در افرادی که پدرشان بی سواد است.
4-2-8- وضع شغل پدر
جدول 4-8 : توزیع فراوانی و نسبی براساس وضع شغل پدر
میانگین
درصد
فراوانی
وضع شغل پدر

میزان شدت آثار و پیامدهای بیماری
میزان مشکلات ناشی از درمان
میزان اختلال در رسیدگی به کارهای منزل
میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار
میزان احساس ناتوانی نسبت به همسالان
میزان فعالیت های اجتماعی، تفریحی
میزان افسردگی و غمگینی

51/80
55/40
46/9
76/7
26/6
30/7
16/9
0/92
92
شاغل
00/79
87/40
00/9
75/7
87/5
62/6
87/8
0/8
8
بیکار
39/80
58/40
43/9
76/7
23/6
25/7
14/9
0/100
100
جمع

با توجه به جدول توزیع فراوانی وضع شغلی پدر ، می‌توان اظهار داشت که 92 نفر(0/92) شاغل و 8 نفر(0/8) از آنها بیکار بوده‌اند. همچنین با توجه به مقدار میانگین ها: میزان افسردگی و غمگینی در افرادی که پدرشان شاغل است 16/9 و در افراد بیکار 87/8 می باشد که نشان می دهد میزان افسردگی و غمگینی در افرادی که پدرشان شاغل است بیشتر از افرادی است که پدرشان بیکار است. میزان فعالیت های اجتماعی، تفریحی در افرادی که پدرشان شاغل است 30/7 و در افراد بیکار 62/6 می باشد که نشان می دهد میزان فعالیت های اجتماعی، تفریحی در افرادی که پدرشان شاغل است بیشتر از افرادی است که پدرشان بیکار است. میزان احساس ناتوانی نسبت به همسالان در افرادی که پدرشان شاغل است 26/6 و در افراد بیکار 87/5 می باشد که نشان می دهد میزان فعالیت های اجتماعی، تفریحی در افرادی که پدرشان شاغل است بیشتر از افرادی است که پدرشان بیکار است. میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار در افرادی که پدرشان شاغل است 76/7 و در افراد بیکار 75/7 می باشد که نشان می دهد میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار در افرادی که پدرشان شاغل است بیشتر از افرادی است که پدرشان بیکار است. میزان اختلال در رسیدگی به کارهای منزل در افرادی که پدرشان شاغل است 46/9 و در افراد بیکار 00/9 می باشد که نشان می دهد میزان اختلال در رسیدگی به کارهای منزل در افرادی که پدرشان شاغل است بیشتر از افرادی است که پدرشان بیکار است. میزان مشکلات ناشی از درمان در افرادی که پدرشان شاغل است 55/40 و در افراد بیکار 87/40 می باشد که نشان می دهد میزان مشکلات ناشی از درمان در افرادی که پدرشان بیکار است بیشتر از افرادی است که پدرشان شاغل است. میزان شدت آثار و پیامدهای بیماری در افرادی که پدرشان شاغل است 51/80 و در افراد بیکار 00/79 می باشد که نشان می دهد میزان شدت آثار و پیامدهای بیماری در افرادی که پدرشان شاغل است بیشتر از افرادی است که پدرشان بیکار است.

4-2-9- درآمد پدر
جدول 4-9 : توزیع فراوانی و نسبی براساس میزان درآمد پدر
میانگین
درصد
فراوانی
درآمد پدر

میزان شدت آثار و پیامدهای بیماری
میزان مشکلات ناشی از درمان
میزان اختلال در رسیدگی به کارهای منزل
میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار
میزان احساس ناتوانی نسبت به همسالان
میزان فعالیت های اجتماعی، تفریحی
میزان افسردگی و غمگینی

28/76
28/40
00/8
42/9
00/5
42/5
14/8
0/7
7
500 هزار تا یک میلیون تومان
80/80
00/42
13/9
13/8
93/5
80/6
80/8
0/15
15
یک میلیون تا یک میلیون 500 هزار تومان
67/79
42/3739/10
42/7
96/6
53/7
92/9
0/28
28
یک میلیون و 500 تا دو میلیون
80/81
66/43
53/8
20/8
53/5
46/7
40/8
0/15
15
دو میلیون تا دو میلیون 500 هزار تومان
04/83
52/41
91/9
17/7
73/6
13/8
56/9
0/23
23
دو میلیون 500 هزار تومان و بیشتر
–
–
–
–
–
–
–
0/12
12
بی جواب
84/80
56/40
54/9
77/7
32/6
38/7
23/9
0/100
100
جمع

با توجه به نتایج جدول توزیع فراوانی درآمد پدر، باید اظهار داشت که در واقع بیشترین افراد یعنی 0/28 درصد یک میلیون و 500 تا دو میلیون تومان و کمترین افراد یعنی 0/7 درصد 500 هزار تا یک میلیون تومان درآمد دارند همچنین با توجه به مقدار میانگین ها: بیشترین میزان افسردگی و غمگینی در افرادی است که درآمد پدرشان یک میلیون و 500 تا دو میلیون و کمترین میزان افسردگی و غمگینی در افرادی که درآمد پدرشان 500 هزار تا یک میلیون تومان می باشد. بیشترین میزان فعالیت های اجتماعی، تفریحی در افرادی است که درآمد پدرشان دو میلیون 500 هزار تومان و بیشتر و کمترین میزان فعالیت های اجتماعی، تفریحی در افرادی که درآمد پدرشان 500 هزار تا یک میلیون تومان می باشد. بیشترین میزان احساس ناتوانی نسبت به همسالان در افرادی است که درآمد پدرشان یک میلیون و 500 تا دو میلیون و کمترین میزان احساس ناتوانی نسبت به همسالان در افرادی که درآمد پدرشان 500 هزار تا یک میلیون تومان می باشد. بیشترین میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار در افرادی است که درآمد پدرشان 500 هزار تا یک میلیون تومان و کمترین میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار در افرادی که درآمد پدرشان دو میلیون 500 هزار تومان و بیشتر می باشد. بیشترین میزان اختلال در رسیدگی به کارهای منزل در افرادی است که درآمد پدرشان یک میلیون و 500 تا دو میلیون و کمترین میزان اختلال در رسیدگی به کارهای منزل در افرادی که درآمد پدرشان 500 هزار تا یک میلیون تومان می باشد. بیشترین میزان مشکلات ناشی از درمان در افرادی است که درآمد پدرشان دو میلیون تا دو میلیون 500 هزار تومان و کمترین میزان مشکلات ناشی از درمان در افرادی که درآمد پدرشان یک میلیون و 500 تا دو میلیون می باشد. بیشترین میزان شدت آثار و پیامدهای بیماری در افرادی است که درآمد پدرشان دو میلیون 500 هزار تومان و بیشتر و کمترین میزان شدت آثار و پیامدهای بیماری در افرادی که درآمد پدرشان 500 هزار تا یک میلیون تومان می باشد.

4-2-10- سن مادر
جدول 4-10: توزیع فراوانی و نسبی براساس میزان سن مادر
میانگین
درصد
فراوانی
سن مادر

میزان شدت آثار و پیامدهای بیماری
میزان مشکلات ناشی از درمان
میزان اختلال در رسیدگی به کارهای منزل
میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار
میزان احساس ناتوانی نسبت به همسالان
میزان فعالیت های اجتماعی، تفریحی
میزان افسردگی و غمگینی

27/80
18/40
63/9
72/7
18/6
27/7
27/9
0/11
11
33-26
32/80
05/40
47/9
80/7
27/6
45/7
27/9
0/40
40
41-34
92/78
64/40
08/9
36/8
88/5
40/6
56/8
0/25
25
49-42
50/83
55/41
27/10
77/6
11/7
11/8
66/9
0/18
18
57-50
83/77
66/41
66/7
00/8
83/4
83/6
83/8
0/6
6
65-58
39/80
58/40
43/9
76/7
23/6
25/7
14/9
0/100
100
جمع

با توجه به نتایج جدول توزیع فراوانی سن مادر باید اظهار داشت که در واقع بیشترین افراد یعنی 0/40 درصد در گروه سنی 41-34 ساله و کمترین افراد یعنی 0/6 درصد 65-58 ساله هستند همچنین با توجه به مقدار میانگین ها: بیشترین میزان افسردگی و غمگینی در افرادی است که مادرشان در گروه سنی57-50 ساله و کمترین میزان افسردگی و غمگینی در افرادی که مادرشان در گروه سنی49-42 ساله است. بیشترین میزان فعالیت های اجتماعی، تفریحی در افرادی است که مادرشان در گروه سنی57-50 ساله و کمترین میزان فعالیت های اجتماعی، تفریحی در افرادی است که مادرشان در گروه سنی49-42 ساله است.
بیشترین میزان احساس ناتوانی نسبت به همسالان در افرادی است که مادرشان در گروه سنی57-50ساله و کمترین میزان احساس ناتوانی نسبت به همسالان در افرادی که مادرشان در گروه سنی49-42 ساله است. بیشترین میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار در افرادی است که مادرشان در گروه سنی49-42 ساله و کمترین میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار در افرادی است که مادرشان در گروه سنی57-50 ساله است. بیشترین میزان اختلال در رسیدگی به کارهای منزل در افرادی است که مادرشان در گروه سنی57-50 ساله و کمترین میزان اختلال در رسیدگی به کارهای منزل در افرادی که مادرشان در گروه سنی65-58 ساله است. بیشترین میزان مشکلات ناشی از درمان در افرادی است که مادرشان در گروه سنی65-58 ساله و کمترین میزان مشکلات ناشی از درمان در افرادی که مادرشان در گروه سنی41-34 ساله است. بیشترین میزان شدت آثار و پیامدهای بیماری در افرادی است که مادرشان در گروه سنی57-50 ساله و کمترین میزان شدت آثار و پیامدهای بیماری در افرادی که مادرشان در گروه سنی65-58ساله است.
4-2-11- میزان تحصیلات مادر
جدول 4-11: توزیع فراوانی و نسبی براساس میزان تحصیلات مادر
میانگین
درصد
فراوانی
میزان تحصیلات مادر

میزان شدت آثار و پیامدهای بیماری
میزان مشکلات ناشی از درمان
میزان اختلال در رسیدگی به کارهای منزل
میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار
میزان احساس ناتوانی نسبت به همسالان
میزان فعالیت های
اجتماعی، تفریحی
میزان افسردگی و غمگینی

71/72
57/37
57/7
42/9
00/5
14/5
00/8
0/7
7
بی سواد
05/78
40/41
95/8
70/7
65/5
15/6
20/8
0/20
20
ابتدایی
23/78
73/38
30/9
61/7
07/6
19/7
30/9
0/26
26
راهنمایی
02/83
94/41
73/9
91/7
26/6
91/7
26/9
0/34
34
دیپلم
00/82
00/33
66/12
33/7
00/8
00/9
00/12
0/3
3
فوق دیپلم
85/87
28/40
42/11
42/6
14/9
00/9
57/11
0/7
7
لیسانس
00/82
00/49
50/6
00/6
50/6
00/7
00/7
0/2
2
فوق لیسانس
–
–
–
–
–
–
–
0/1
1
بی جواب
32/80
43/40
45/9
73/7
26/6
26/7
17/9
0/100
100
جمع
با توجه به نتایج جدول توزیع فراوانی تحصیلات مادر باید اظهار داشت که در واقع بیشترین افراد یعنی 0/34 درصد دیپلم و کمترین افراد یعنی 0/2 درصد فوق لیسانس هستند همچنین با توجه به مقدار میانگین ها: بیشترین میزان افسردگی و

میزان 56/5 که نشان می دهد. بیشترین میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار 8-1 ساله به میزان 25/8 و کمترین میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار در گروه سنی 40-25 ساله به میزان 28/7 می باشد. که نشان می دهد با افزایش سن بیمار میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار کاهش می یابد. بیشترین میزان اختلال در رسیدگی به کارهای منزل 40-25 ساله به میزان 42/10 و کمترین میزان اختلال در رسیدگی به کارهای منزل در گروه سنی 8-1 ساله به میزان 50/7 می باشد. بیشترین میزان مشکلات ناشی از درمان 8-1 ساله به میزان 50/45 و کمترین میزان مشکلات ناشی از درمان در گروه سنی 40-25 ساله به میزان 21/38 می باشد. که نشان می دهد با افزایش سن میزان مشکلات ناشی از درمان کاهش می یابد. بیشترین میزان شدت آثار و پیامدهای بیماری 8-1 ساله به میزان 00/86 و کمترین میزان شدت آثار و پیامدهای بیماری در گروه سنی 24-17 ساله به میزان 90/79 می باشد.

4-2-3- تحصیلات بیمار
جدول 4-3 : توزیع فراوانی و نسبی براساس تحصیلات بیمار
میانگین
درصد
فراوانی
میزان تحصیلات
میزان شدت آثار و پیامدهای بیماری
میزان مشکلات ناشی از درمان
میزان اختلال در رسیدگی به کارهای منزل
میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار
میزان احساس ناتوانی نسبت به همسالان
میزان فعالیت های اجتماعی، تفریحی
میزان افسردگی و غمگینی

61/76
61/44
96/6
07/9
65/3
61/5
69/6
0/26
26
بی سواد
51/80
18/40
54/9
87/7
27/6
36/7
27/9
0/33
33
ابتدایی
30/81
34/39
82/9
21/7
30/7
60/7
00/10
0/23
23
راهنمایی
64/82
14/37
71/11
50/6
92/7
42/8
92/10
0/14
14
دیپلم
00/78
00/32
00/12
00/6
00/9
00/9
00/10
0/2
2
فوق دیپلم
03/100
00/40
00/14
00/7
00/11
00/15
00/16
0/1
1
لیسانس
04/100
00/43
00/19
00/4
00/13
00/10
00/15
0/1
1
فوق لیسانس
39/80
58/40
43/9
76/7
23/6
25/7
14/9
0/100
100
جمع
با توجه به نتایج جدول توزیع فراوانی تحصیلات پاسخگویان باید اظهار داشت که در واقع بیشترین افراد یعنی 0/33 درصد ابتدایی و کمترین افراد یعنی 0/1 درصد لیسانس و 0/1 فوق لیسانس هستند. همچنین با توجه به مقدار میانگین ها: بیشترین میزان افسردگی و غمگینی در افراد لیسانس و فوق لیسانس و کمترین میزان افسردگی و غمگینی در افراد بی سواد می باشد. که نشان می دهد با افزایش تحصیلات میزان افسردگی و غمگینی افزایش می یابد. بیشترین میزان فعالیت های اجتماعی، تفریحی در افراد لیسانس و فوق لیسانس و کمترین میزان افسردگی و غمگینی در افراد بی سواد می باشد. که نشان می دهد با افزایش تحصیلات میزان فعالیت های اجتماعی، تفریحی افزایش می یابد. بیشترین میزان احساس ناتوانی نسبت به همسالان در افراد فوق دیپلم و بالاتر و کمترین میزان احساس ناتوانی نسبت به همسالان در افراد بی سواد می باشد. که نشان می دهد با افزایش تحصیلات میزان احساس ناتوانی نسبت به همسالان نیز افزایش می یابد. بیشترین میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار در افراد بی سواد و کمترین میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار در افراد فوق لیسانس می باشد. که نشان می دهد با افزایش تحصیلات میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار نیز کاهش می یابد می یابد. بیشترین میزان اختلال در رسیدگی به کارهای منزل در افراد فوق لیسانس و کمترین میزان اختلال در رسیدگی به کارهای منزل در افراد بی سواد می باشد. که نشان می دهد با افزایش تحصیلات میزان اختلال در رسیدگی به کارهای منزل نیز افزایش می یابد. بیشترین میزان مشکلات ناشی از درمان در افراد بی سواد و کمترین میزان مشکلات ناشی از درمان در افراد فوق دیپلم می باشد. بیشترین میزان شدت آثار و پیامدهای بیماری در افراد فوق لیسانس و کمترین میزان شدت آثار و پیامدهای بیماری در افراد بی سواد می باشد.
4-2-4- وضع شغلی بیمار
جدول 4-4: توزیع فراوانی و نسبی براساس وضع شغلی بیمار
میانگین
درصد
فراوانی
وضع شغل
میزان شدت آثار و پیامدهای بیماری
میزان مشکلات ناشی از درمان
میزان اختلال در رسیدگی به کارهای منزل
میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار
میزان احساس ناتوانی نسبت به همسالان
میزان فعالیت های اجتماعی، تفریحی
میزان افسردگی و غمگینی

00/96
25/41
00/14
75/5
25/9
00/12
75/13
0/4
4
شاغل
73/79
55/40
23/9
84/7
10/6
05/7
94/8
0/96
96
بیکار
39/80
58/40
43/9
76/7
23/6
25/7
14/9
0/100
100
جمع

با توجه به جدول توزیع فراوانی وضع شغلی بیمار، می‌توان اظهار داشت که 4 نفر(0/4) شاغل و 96 نفر(0/96) از آنها بیکار بوده‌اند. همچنین با توجه به مقدار میانگین ها: میزان افسردگی و غمگینی در افراد شاغل 75/13 و در افراد بیکار 94/8 می باشد که نشان می دهد میزان افسردگی و غمگینی در افراد شاغل بیشتر از افراد بیکار است. میانگین فعالیت های اجتماعی، تفریحی در افراد شاغل 00/12 و در افراد بیکار 05/7 می باشد که نشان می دهد میزان فعالیت های اجتماعی، تفریحی در افراد شاغل بیشتر از افراد بیکار است. میانگین احساس ناتوانی نسبت به همسالان، در افراد شاغل 25/9 و در افراد بیکار 10/6 می باشد که نشان می دهد میزان احساس ناتوانی نسبت به همسالان، در افراد شاغل بیشتر از افراد بیکار است. میانگین احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار، در افراد شاغل 75/5 و در افراد بیکار 84
/7 می باشد که نشان می دهد میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار، در افراد بیکار بیشتر از افراد شاغل است. میانگین اختلال در رسیدگی به کارهای منزل در افراد شاغل 00/14 و در افراد بیکار 23/9 می باشد که نشان می دهد میزان اختلال در رسیدگی به کارهای منزل در افراد شاغل بیشتر از افراد بیکار است. میانگین مشکلات ناشی از درمان در افراد شاغل 25/41 و در افراد بیکار 55/40 می باشد که نشان می دهد میزان مشکلات ناشی از درمان در افراد شاغل بیشتر از افراد بیکار است. میانگین شدت آثار و پیامدهای بیماری در افراد شاغل 00/96 و در افراد بیکار 73/79 می باشد که نشان می دهد میزان شدت آثار و پیامدهای بیماری در افراد شاغل بیشتر از افراد بیکار است.
4-2-5- درآمد بیمار
جدول 4-5 : توزیع فراوانی و نسبی براساس درآمد بیمار
میانگین
درصد
فراوانی
میزان درآمد
میزان شدت آثار و پیامدهای بیماری
میزان مشکلات ناشی از درمان
میزان اختلال در رسیدگی به کارهای منزل
میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار
میزان احساس ناتوانی نسبت به همسالان
میزان فعالیت های اجتماعی، تفریحی
میزان افسردگی و غمگینی

73/79
55/40
23/9
84/7
10/6
05/7
94/8
0/96
96
درآمد ندارند
00/96
25/41
00/14
75/5
25/9
00/12
75/12
0/4
4
درآمد دارند
39/80
58/40
43/9
76/7
23/6
25/7
14/9
0/100
100
جمع
با توجه به جدول توزیع فراوانی میزان درآمد بیمار، می‌توان اظهار داشت که 96 نفر(0/96) فاقد درآمد و 4 نفر(0/4) از آنها درآمد دارند. همچنین با توجه به مقدار میانگین ها: میزان افسردگی و غمگینی در افراد درآمد ندارند 94/8 و در افرادی که درآمد دارند 75/12 می باشد که نشان می دهد میزان افسردگی و غمگینی در افرادی که درآمد دارند بیشتر از افراد فاقد درآمد است. میزان فعالیت های اجتماعی، تفریحی در افراد درآمد ندارند 05/7 و در افراد درآمد دارند00/12 می باشد که نشان می دهد میزان فعالیت های اجتماعی، تفریحی در افرادی که درآمد دارند بیشتر از افراد فاقد درآمد است. میزان احساس ناتوانی نسبت به همسالان در افراد درآمد ندارند 10/6 و در افراد درآمد دارند25/9 می باشد که نشان می دهد میزان احساس ناتوانی نسبت به همسالان در افرادی که درآمد دارند بیشتر از افراد فاقد درآمد است. میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار در افراد درآمد ندارند 84/7 و در افراد درآمد دارند75/5 می باشد که نشان می دهد میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار در افرادی که درآمد ندارند بیشتر از افرادی است که درآمد دارند. میزان اختلال در رسیدگی به کارهای منزل در افراد درآمد ندارند 23/9 و در افراد درآمد دارند00/14 می باشد که نشان می دهد میزان اختلال در رسیدگی به کارهای منزل در افرادی که درآمد دارند بیشتر از افراد فاقد درآمد است. میزان مشکلات ناشی از درمان در افراد درآمد ندارند 55/40 و در افراد درآمد دارند25/41 می باشد که نشان می دهد میزان مشکلات ناشی از درمان در افرادی که درآمد دارند بیشتر از افراد فاقد درآمد است. میزان شدت آثار و پیامدهای بیماری در افراد درآمد ندارند 73/79 و در افراد درآمد دارند00/96 می باشد که نشان می دهد میزان شدت آثار و پیامدهای بیماری در افرادی که درآمد دارند بیشتر از افراد فاقد درآمد است.

4-2-6- سن پدر
جدول 4-6 : توزیع فراوانی و نسبی براساس میزان سن پدر
میانگین
درصد
فراوانی
سن پدر
میزان شدت آثار و پیامدهای بیماری
میزان مشکلات ناشی از درمان
میزان اختلال در رسیدگی به کارهای منزل
میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار
میزان احساس ناتوانی نسبت به همسالان
میزان فعالیت های اجتماعی، تفریحی
میزان افسردگی و غمگینی

23/80
44/39
76/9
89/7
42/6
34/7
36/9
0/38
38
43-35 ساله
97/79
34/41
04/9
90/7
02/6
90/6
75/8
0/41
41
52-44 ساله
35/83
92/40
64/10
71/6
14/7
00/8
92/9
0/14
14
61-53 ساله
71/77
57/41
42/7
28/8
57/4
28/7
57/8
0/7
7
79-62 ساله
39/80
58/40
43/9
76/7
23/6
25/7
14/9
0/100
100
جمع
با توجه به نتایج جدول توزیع فراوانی سن پدر باید اظهار داشت که در واقع بیشترین افراد یعنی 0/41 درصد در گروه سنی 52-44 ساله و کمترین افراد یعنی 0/7 درصد 79-62 ساله هستند همچنین با توجه به مقدار میانگین ها: بیشترین میزان افسردگی و غمگینی در افرادی است که پدرشان در گروه سنی گروه سنی61-53 ساله و کمترین میزان افسردگی و غمگینی در افرادی که پدرشان در گروه سنی79-62 ساله است. بیشترین میزان فعالیت های اجتماعی، تفریحی در افرادی است که پدرشان در گروه سنی61-53 ساله و کمترین میزان فعالیت های اجتماعی، تفریحی در افرادی که پدرشان در گروه سنی52-44 ساله است. بیشترین میزان احساس ناتوانی نسبت به همسالان در افرادی است که پدرشان در گروه سنی61-53 ساله و کمترین میزان احساس ناتوانی نسبت به همسالان در افرادی که پدرشان در گروه سنی79-62 ساله است. بیشترین میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار در افرادی است که پدرشان در گروه سنی79-71 ساله و کمترین میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار در افرادی که پدرشان در گروه سنی61-53 ساله است. بیشترین میزان مشکلات ناشی از درمان در افرادی است که پدرشان در گروه سنی79-62 ساله و کمترین میزان مشکلات ناشی از درمان در افرادی که پدرشان در گروه سنی43-35 ساله است. بیشترین میزان شدت آثار و پیامدهای بیماری در افرادی است که پدرشان در گ
روه سنی61-53 ساله و کمترین میزان شدت آثار و پیامدهای بیماری در افرادی که پدرشان در گروه سنی79-62 ساله است.

4-2-7- تحصیلات پدر
جدول 4-7 : توزیع فراوانی و نسبی براساس میزان تحصیلات پدر
میانگین
درصد
فراوانی
تحصیلات پدر

میزان شدت آثار و پیامدهای بیماری
میزان مشکلات ناشی از درمان
میزان اختلال در رسیدگی به کارهای منزل
میزان احساس نگرانی در مورد آینده فرد بیمار
میزان احساس ناتوانی نسبت به همسالان
میزان فعالیت های اجتماعی، تفریحی
میزان افسردگی و غمگینی

14/77
28/40
28/8
85/8
42/5
00/6
28/8
0/7
7
بی

اعضاء خانواده و دوستان، انتظارات واقعبینانهای از چگونگی مقابله با بیماری و مهار آن ندارند. برای مثال، خانواده و دوستان ممکن است تصور کنند که بیماران میتوانند وظایف بیشتری در منزل انجام دهند یا افسردگی و اضطراب بیمارانشان، خیلی بدبینانه است. همچنین اعضای خانوادۀ مبتلایان به بیماریهای مزمن واکنشهای روانی منفی را نیز تجربه میکنند. یکی از مشکلات عمدهی بیماران تجربهی خانوادهها از وابستگی فزایندهی بیمار است. بیمار ممکن است در انجام بسیاری از وظایف مثل بهداشت شخصی، مراقبت پزشکی، مسئولیتهای مالی و وظایف خانهداری به کمک نیاز داشته باشد که این امر برای اعضای خانواده زمانبر است و آنها را دچار آشفتگی هیجانی میکند. این تغییرات در نقشهای خانواده ممکن است به بر هم خوردن جدی تعادل روابط خانوادگی بینجامد، طوری که بیمار احساس گناه کند و اعضای خانواده رنجور و خشمگین شوند (ای سندرسون، 1392: 433).
بسیاری از افراد مبتلا به بیماریهای مزمن افسرده میشوند، این حداقل تا حدودی ناشی از فقدان کنترل عمدهای است که به خاطر بیماری مزمن ایجاد میشود. در واقع، برآورد شده 35 درصد از افرادی که معلولیت ناشی از بیماریهای مزمن دارند افسرده هستند. برای مثال، مطالعهای روی 50 بیمار مبتلابه MS نشان داد بسیاری ار بیماران احساس افسردگی و بیهودگی میکنند. بی هیچ تعجبی، افسردگی در مبتلایان به بیماریهای شدید و تهدیدکنندهی زندگی چون سرطان، ایدز و بیماری آلزایمر شایع است (ای سندرسون ، 1392: 437).
در بسیاری از موارد افراد باید تغییرات عمدهای در سبک زندگی ایجاد کنند تا از وخیمتر شدن بیماری جلوگیری کنند. برای مثال، بیماران مبتلا به دیابت در رژیم غذاییشان مصرف قند و شیرینی را محدود کنند و بیماران پی کی یو باید غذاهای فاقد پروتئین مصرف کنند، در مواردی حتی به افراد گفته میشود باید از رفتن به مکانهای خاص و فعالیتهای خاص دوری کنند. برای مثال، مبتلایان به آسم، باید هنگامیکه غلظت گرد و غبار بالاست از خانه بیرون نروند و ممکن است از کسانی که حملۀ قلبی را تجربه کردهاند ، خواسته شود از موقعیتهای استرسزا بپرهیزند همچنین این تغییرات گاهی اضطراب، افسردگی و کنارهگیری اجتماعی را به دنبال دارد (ای سندرسون ، 1392: 442).
در این تحقیق پیامد طولانی بودن و مزمن بودن بیماری پیکییو و اثر آن بر روابط بیمار و خانواده بیماران مورد پژوهش قرار میگیرد.

فرضیه های تحقیق:
• به نظر میرسد بین جنس بیمار و ابعاد بیماری و شدت بیماری رابطه وجود دارد.
• به نظر میرسد بین سن بیمار و ابعاد بیماری و شدت بیماری رابطه وجود دارد.
• به نظر میرسد بین قشر اجتماعی و ابعاد بیماری و شدت بیماری رابطه وجود دارد.
• به نظر میرسد بین نسبت خویشاوندی والدین و ابعاد بیماری و شدت بیماری رابطه وجود دارد.
• به نظر میرسد بین تعداد فرزندان مبتلا و ابعاد بیماری و شدت بیماری رابطه وجود دارد.
• به نظر میرسد بین میزان دسترسی و کیفیت خدمات پزشکی و ابعاد بیماری و شدت بیماری رابطه وجود دارد.
• رابطه بین جنس، سن، قشر اجتماعی، نسبت خویشاوندی والدین و تعداد فرزندان مبتلا با میزان دسترسی و کیفیت خدمات پزشکی.

مدل تحلیلی

2-3-7- مفهوم پیشگیری از بیماری و انواع آن
پیشگیری یعنی جلوگیری از بوجود آمدن بیماری قبل از وقوع آن است. و شامل کلیه اقداماتی میشود که از آنها برای قطع یا کاهش روند سیر بیماری استفاده میشود. و سابقه آن به قرن 18 میلادی بر میگردد. ادوار جنر در سال (1796)مایع آبله کوبی را بنا کرد و امراضی مانند درمان ضد هاری (1883)، واکسن وبا(1892)، پادزهر دیفتری (1894)، واکسن ضد حصبه(1898)، مواد ضد عفونی کننده (1992) از نمونههای پیشگیری قبل از وقوع و همهگیری بیماریها است (اسدپور، 1393: 4).
در مراحل بعدی پیشگیری راههای انتقال بیماری، بروس (1896) در رابطه مگس تسهتسه و بیماری خواب و رأس (1898) در رابطه بیماری مالاریا و پشه آنوفل را یافتن و درگامهای بعدی تحول در روشهای آزمایشگاهی جهت تشخیص زودرس و غربالگری امر پیشگیری رشد یافت و از جمله آن که امروزه امر پیشگیری بر درمان مقدم است، و بوسیله آن بیماریها را محدود کرده و از پیشرفت بیماری جلوگیری به عمل میاورد و در یک کلام عبارت است از کلیه اقداماتی که در درمان قطعی و پیشرفت بیماری در هر مرحلهای که باشد، انجام گیرد. پیشگیری به چند دسته تقسیم میشود که در هر مرحله وظایف خاص خود را نشان میدهد(همان منبع).
الف) پیشگیری اساسی6: این نوع پیشگیری مفهومی واقعی دارد که مانع از ایجاد و گسترش عوامل خطر در سطح جامعه و گروههای جمعیتی میشود. در بیماری PKU بوسیله پیشگیری اساسی، به معنای واقعی کلمه میتوان از شیوع آن و گسترش بیماری در سطح ملی یا خانوادهها و خویشاوندان آنان اقدام اساسی و پایهای به عمل آورد. مهمترین گام در این راه آموزش فردی و عمومی است. هدف در این نوع از پیشگیری در اصل تغییر سبک و شیوه زندگی با توجه به فرهنگ و الگوهای اجتماعی -اقتصادی است، که نقش آنها در شناخت یا افزایش خطر بیماری فنیل کتونوریا قابل بررسی و ارزیابی است. از نظر تاریخی شاید این نوع پیشگیری جدیدترین مرحله شناخته شود، و علت آن افزایش دانش پزشکی و تأثیر اجتماعی علوم انسانی و زیستی میباشد.
ب) پیشگیری اولیه7: در پیشگیری اولیه خانوادههای درگیر بیمار PKU یا خویشاوندان نزدیک آنها را میتوان قبل از شروع بیماری و بروز آن در فرزندان بعدی خانواده بیمار آموزش داد و مداخ
لات در این نوع شامل ارتقای بهداشت و حفاظت از اعضاء خانواده است. بدین وسیله میتوان سطح قابل قبولی از سلامتی را که افراد بتوانند به یک زندگی اجتماعی و اقتصادی مثمر ثمر دست یابند ارتقاء داد. در این مرحله اقدامات ارزان و مطمئن است (اسدپور، 1392: 9).
ج) پیشگیری ثانویه 8: در پیشگیری ثانویه چنانچه فرزند مبتلا به PKU متولد شد بلافاصله بایستی بعد از تشخیص به موقع از طریق غربالگری اقدامات درمانی بیماری و آموزش خصوصاً مادران را در اولویت قرارداد تا پیشرفت بیماری و تبعات بعدی آن کُند شود. در صورت اقدمات بالینی و به موقع در تشخیص زودرس بیماری میتوان از خسارات ناشی از ابتلاء را به حداقل کاهش داد، هر چند مبارزهای سنگین و پر هزینه است و بار بیماری را در جامعه افزایش میدهد. در پیشگیری ثانویه میتوان از تولد فرزندان مبتلا بعدی خانواده جلوگیری به عمل آورد و مطابق قانون در 16 هفتگی بعد از حاملگی را میتوان سقط کرد (دلیلی، 1393 : 18).
د) پیشگیری نوع سوم9: در این نوع از پیشگیری ضمن محدود کردن تبعات بیماری که درمرحله نقص یا ناتوانی دائمی و غیر قابل بازگشت است، تا حدودی به بازتوانی بیمار که به مرحله مزمن رسیده میتوان کمک کرد. عوارض بیماری در این مرحله در دو سطح برگشت پذیر و برگشت ناپذیر قراردارد و اقدامات توان بخشی در این حیطه صورت میگیرد. کودکانی که دیرتر از موعد مقرر تشخیص داده شدهاند، غالباً از نظر ذهنی دچار عقب ماندگی شدید و پایدار هستند و استفاده از رژیم درمانی و کاهش حداکثری مصرف مواد پروتئینی در بیماران PKU تا حدی باعث آرامتر شدن بیماران میشود، ولی آسیبهای ناشی از عدم تشخیص به موقع مادامالعمر همراه بیماران خواهد بود(اسدپور، 1393: 14) .

نمودار 2-1- مدل ارتقای سلامت و سطوح پیشگیری

2-4- مبانی نظری
پژوهش اجتماعی در مورد ساختار مسائل پزشکی در ایران جوان و کم محتوا است. حال آنکه در غرب از دهۀ 1950به بعد در جامعهشناسی پزشکی و پزشکی اجتماعی، تحقیقات گسترده صورت پذیرفته است، و به عنوان یک شاخه از جامعهشناسی خود را به خوبی شناسانده و معرفی کرده است. با گذشت زمان یکی از قویترین شاخههای آن در امریکا به رسمیت شناخته شد و از هر ده جامعه شناس امریکایی، یکی جامعه شناس پزشکی است. در آلمان جامعه شناسان پزشکی بیش از سایر اعضاء انجمن جامعه شناسان آن کشور عضو دارند (کیوان آرا، 1386 : 13 ). این امر حاصل دو عامل اساسی بوده است: یکی فهم این مسأله که بسیاری از واقعیتهای موجود در نظام ارائه خدمات سلامت اساسیً اجتماعیاند و دیگری، افزایش علاقه خود پزشکی به جنبهها و عوامل اجتماعی بیماریهاست به نحوی که در سازمان جهانی بهداشت یک کمیسیون خاص بنام عوامل اجتماعی تأثیرگذار بر بیماری ها تشکیل شده است، که ایران نیز عضو رسمی این کمیسیون است.
جامعه شناسی پزشکی به دو صورت میتواند به نظام سلامت و بیماری ارتباط پیدا کند. اول آنکه دیدگاههای جامعه شناختی در خصوص تجربه سلامت و بیماری، پراکندگی اجتماعی، محیط و شرایط خارجی و تأثیرگذار آنها به کار گرفته شوند. بدین لحاظ برای درک و ارتقاء بهداشت توسط پزشکان و محققان اجتماعی مربوطه مورد استفاده قرار میگیرد(محسنی، 1388: 20).
دوم آنکه، مطالعه جامعه شناسی سلامت ـ بیماری و بیمارستانها و مؤسسات درمانی میتواند در کنار تجزیه و تحلیل عوامل مؤثر برسلامت ـ بیماری به عنوان یک ابزار برای شناخت جامعه بکار رود. لذا جامعه شناس پزشکی یک حوزه معطوف به نظریه است که برای شناخت دگرگونیهای اجتماعی مورد استفاده قرار میگیرد، و در این موارد در جامعه شناسی پزشکی خود را در قالب نظام سلامت چهره مینماید (همان منبع).
لازم به ذکر است که تفاوت جامعه شناسی با پزشکی اجتماعی را در این موضوع نیز بایستی بیان کرد. در پزشکی اجتماعی یک پزشک وارد جامعه میشود و در راستای اهداف پزشکی و حل یک مشکل عملی گام بر میدارد، نظیر پیشگیری از یک بیماری خاص مانند فنیل کتونوریا. ولی در جامعه شناسی پزشکی، یک جامعهشناس وارد حوزه پزشکی میشود و هدف وی سیاست گذاری و ایجاد تحول و تغییر در علوم پزشکی نیست، بلکه به دلایل شیوع و بررسی موارد مرتبط با شناخت، درک و علل اجتماعی، فرهنگی، اقتصادی و سیاسی یک پدیده از دید و منظر جامعه شناسی مینگرد و با زبان جامعه شناسی سخن میگوید، نه با زبان و اصطلاحات خاص پزشکی (محسنی ، 1388: 22).
2-4-1- امیل دورکیم
دورکیم، کسی که به عنوان بنیانگذار و نظریه پرداز جامعهشناسی کلاسیک شناخته میشود، بر اهمیت فرآیندهای کلان اجتماعی، ساختها، هنجارها و ارزشهای اجتماعی و تأثیر آنها بر افرادی که همبستگی با جامعه بزرگتر داشتند و رفتار آنها را شکل میداد، تأکید داشت. وی جامعه انسانی را با توجه به دیگر کارکرد گرایان انسجام گرا، مانند کنت و اسپنسر، به مثابه یک موجود زندهای میدانند که افراد واجزاء آن همگی در خدمت کلیتی که بقای سیستم را تداوم میبخشد، معرفی میکند. و فرد در آن به شدت تابع وجدان جمعی است، تا جایی که فرد زندگیاش را به دلیل همبستگی با جامعه کلان یا گروه فدا میکند. در کتاب « خودکشی » و در بحث تئوریهای آسیبشناسی، بیماری را انحراف اجتماعی تعریف کرده است. و آن را امری غیر عادی میداند که با هنجارهای اجتماعی تطابق و سازگاری ندارد، زیرا از هنجارهای اجتماعی ( وجدان جمعی ) فاصله گرفته است. در تیبولوژی چهارگانه خودکشی که کاربرد مستقیم در جامعه شناسی پزشکی دارد، این گونه بیان داشته است (کیوان آراء، 1386: 54).
1- خودکشی خو
دخواهانه: در حالتی رخ میدهد که ارتباطات اجتماعی پایین و انسجام اجتماعی در آن در حداقل است و فرد عملاً از زیر بار فشار نظام اجبار اجتماعی خارج شده است و مرتکب خودکشی خودخواهانه میگردد (کیوان آراء، 1386: 54).
2ـ خودکشی بیسامانی یا آنومیک: در زمانی که بیهنجاری و ادغام اجتماعی و قوانین و نظم جامعه درهم شکسته میشود، افراد دچار سردرگمی میشوند و نابسامانی اجتماعی پدیده آید، این نوع خودکشی اتفاق میافتد. این امر در مواقع بحرانی جامعه بیشتر رخ میدهد، چونکه انسان رها شده و مانند ذرات معلقی ممکن است به هر سوی اعم از بدی یا خوبی کشیده شود (تنهایی، 1389: 165).
3ـ خودکشی دیگر خواهانه: زمانی رخ میدهد که نه تنها رابطهی فرد با جمع از بین نرفته و فرد از اجتماع جدا نشده است، بلکه در نتیجه وحدت بیش از حد فرد با جامعه صورت میگیرد. در این نوع از خودکشی، عمل آگاهانهای است که فرد با دانستن آن برای حفظ نظام مورد علاقهاش به آن روی میآورد( تنهایی، 1389: 167). مثال امروزی آن در اردیبهشت93، خودکشی

ه جنس) است، یعنی، پدر و مادر خود ناقل خاموش و حامل ژن بروز این بیماری هستند. ازدواجهای میان خویشاوندی مهمترین علت بیماریهای ارثی – تغذیهای مثل فنیل کتونوریا است (دلیلی، 1393: 6).
وجود ناقلان در یک جامعه به نسبت 1 نفر در 50 نفر است و احتمال اینکه دو نفر با یکدیگر ازدواج کنند 1 در 2500 است و اگر این پدر و مادر ناقل بچهدار شوند، در هر بارداری به میزان 25% احتمال به دنیا آمدن نوزاد مبتلا به پیکییو وجود خواهد داشت. تاکنون بیش از 500 جهش ژنتیکی متفاوت که بروز این بیماری را موجب میشوند، شناخته شده است. تفاوت این جهشهای ژنتیکی این است که برخی جهشها باعث کاهش فعالیت آنزیم فنیل آلانین و برخی سبب نبود فعالیت آنزیم میشوند. به این ترتیب، میزان کمبود یا کاهش فعالیت آنزیم در هر کودک متفاوت است. در این امر نیاز کودک به فنیل آلانین مورد نیاز روزانه را درمان رژیمی و تنظیم برنامه غذایی معین میکند (دلیلی، 1393 : 8).
شیوع بالای بیماری در کشور و عوارض جبرانناپذیر مغزی بیماری در صورت عدم تشخیص و درمان به موقع که جز باغربالگری بیماری قابل پیشگیری نمیباشد، مسئوولین وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی را بر آن داشت تا برنامه غربالگری نوزادان را در سطح ملی برنامه ریزی نمایند. پیشرفتهای علم پزشکی و به ویژه علم ژنتیک در سالهای اخیر ، امکانات متعددی را در زمینه شناسایی علل و مداخلههای به موقع جهت پیشگیری از عوارض مختلف بیماریهای غیرواگیردار بویژه بیماریهای غدد و متابولیک در نوزادان بوجود آورده است (قطبی ، 1387 : 125).
اهمیت موضوع از آن جهت است که برآورد تخمین زده شده توسط دفتر غیرواگیردار مرکز مدیریت بیماریها و گروه غربالگری نوزادان مرکز تحقیقات غدد درون ریز و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی برای نسبت سود به هزینه در اجرای طرح غربالگری نوزادان مشابه با مطالعات غربی و حدود 8/7به 1 بوده است. در حال حاضر غربالگری نوزادان برای بررسی فنیل کتونوری و کمبود آنزیم G6PD در استانهای تهران، مازندران و فارس صورت میپذیرد (قطبی، 1387: 125) .
بروز این بیماری بر حسب تحقیقات به عمل آمده در ایران و مطالعه شیراز از سال 79 تا 82 بررسی 3937 نفر نوزاد پسر و 3505 نوزاد دختر که مورد آزمایش غربالگری قرار گرفتهاند، 7 مورد گزارش شده است.
و مطالعهی دیگری در اصفهان از بین 1611 بیمار عقب ماندهی ذهنی آسایشگاهها 36 مورد (2%) ابتلاء گزارش شده است. (قطبی ، 1387 : 143).
جدول 1-1- مقایسه بیماران در کشورهای مختلف (دلیلی، 1393: 9)
ردیف
کشور
جمعیت متولد شده(نفر)
فراوانی
ردیف
کشور
جمعیت متولد شده(نفر)
فراوانی
1
ایرلند
4500
1 مورد
10
ایتالیا
11500
1 مورد
2
فنلاند
200000
1 مورد
11
ترکیه
4800
1 مورد
3
امریکای شمالی
15000
1 مورد
12
ژاپن
128000
1 مورد
4
یونان
19000
1 مورد
13
چین
212000
1 مورد
5
بلغارستان
18000
1 مورد
14
تایوان
19412
1 مورد
6
لهستان
7000
1 مورد
15
نروژ
41000
1 مورد
7
آلمان
7400
1 مورد
16
هند
13000
1 مورد
8
اسپانیا
14000
1 مورد
17
ایران
3627
1 مورد
9
انگلیس
8000
1 مورد

با عنایت به مطالب فوقالذکر در صورت اجرای طرح ملی غربالگری در سراسر کشور علاوه بر کاهش بیماری و هزینههای ناشی از آن، تبعات اجتماعی – اقتصادی – فرهنگی آن نیز کاهش مییابد. در پژوهش حاضر محقق در پی معرفی اجمالی بیماری و پیامدهای ناخواسته آن و تأثیر مثبت اجرای طرح غربالگری و اهمیت آن برای کل جامعه است.
1-5- اهداف تحقیق:
پژوهش حاضر بدنیال دستیابی به برخی هدفهاست که به صورت مستقیم و یا غیرمستقیم جریان تحقیق را رهبری میکند،این اهداف در مقوله هدف اصلی و اهداف فرعی قابل دستهبندی است.
هدف اصلی:
تبیین عوامل اجتماعی مرتبط با عدم تشخیص به موقع بیماری پیکییو و پیامدهای اجتماعی آن بر خانواده بیماران در شهر تهران.
اهداف فرعی:
1- به نظر میرسد بین جنس بیمار و ابعاد بیماری و شدت بیماری رابطه وجود دارد.
2- به نظر میرسد بین سن بیمار و ابعاد بیماری و شدت بیماری رابطه وجود دارد.
3- به نظر میرسد بین قشر اجتماعی و ابعاد بیماری و شدت بیماری رابطه وجود دارد.
4- به نظر میرسد بین نسبت خویشاوندی والدین و ابعاد بیماری و شدت بیماری رابطه وجود دارد.
5- به نظر میرسد بین تعداد فرزندان مبتلا و ابعاد بیماری و شدت بیماری رابطه وجود دارد.
6- به نظر میرسد بین میزان دسترسی و کیفیت خدمات پزشکی و ابعاد و شدت بیماری رابطه وجود دارد.
7- رابطه بین جنس، سن، قشر اجتماعی، نسبت خویشاوندی والدین و تعداد فرزندان مبتلا با میزان دسترسی و کیفیت خدمات پزشکی.
1-6- فرآیند تاریخی پدیده مورد بررسی:
بیماری فنیل کتونوریا یا پیکییو اولین بار توسط یک پزشک نروژی به نام «ایوار آزبورن فولینگ» در سال 1934 کشف و به عنوان یک اختلال سوخت و ساز موروثی معرفی گردید (دلیلی، 1393 : 5). دکتر فولینگ یکی از اولین پزشکانی بود که از تجزیه و تحلیلهای کامل و دقیق شیمیایی برای مطالعه و بررسی بیماری استفاده نمود. تجزیه و تحلیل ذقیق او از ادرار دو برادر و خواهر تحت تأثیر بیماری او را بر آن داشت تا از سایر پزشکان محدودهی «اوسلو» بخواهد تا آنها هم ادرار سایر افراد آلوده به این بیماری را آزمایش کنند. این امر منجر به یافتن مادهای مشابه و یکسان شد که او در 8 بیمار دیگر نیز یافت کرده بود. مادهی یافت شده تحت آزم
ایش و تحلیلهای شیمیایی و اساسی اولیهی بیشتری قرار گرفت. او آزمایشهایی طراحی کرد که باعث افزایش اسید بنزوییک و بنزآلدهید میشدند، و این امر به نتیجهگیری توسط او شد که این ترکیب حاوی حلقه بنزن است (دلیلی، 1393: 6).
یکسال بعد لیون پیرسون متخصص ژنتیک از انگلستان، بدلیل ویژگی ظهور فنیل کتون در ادرار، واژه فنیل کتونوری را برای توصیف این بیماری بکار برد و به اختصار (پیکییو) نامیده شد. بلکل برای اولین بار رژیم فنیل آلانین محدود را برای درمان بیماران فنیل کتونوریا پیشنهاد کرد. هو (woo) در سال 1983 برای اولین بار ژن فنیل آلانین را توضیح داد و جهش کدکننده این آنزیم را دلیل نقص در فعالیت آنزیم PHA معرفی کرد (دلیلی، 1393: 6).
اوائل 1960 گاتری روش مناسب به منظور اندازهگیری سطوح خونی فنیل آلانین معرفی کرد که تست گاتری نامیده شد. غربالگری و معرفی (پیکییو) معمولا با استفاده از آزمایش PHLC تشخیص داده میشود. اواسط دهه 1960 فرمولای کم فنیل آلانین به صورت تجاری عرضه گردید. اواخر 1980 مشخص شد، ژن مسئول انتقال از پدر و مادر دقیقاً شناسایی شد. و استاندارد محدود میزان فنیل آلانین برای مراقبت از مبتلایان بین 2 تا 6 میلیگرم در سرم خون تعیین شد. ژن این بیماری روی کروموزوم 12 قرار گرفته است . چنانچه والدین هر دو حاملاین ژن باشند معمولاً در ازدواجهای خویشاوندی این احتمال بالاتر است، احتمال ابتلا به هرفرزند 25% میباشد(همان منبع).

فصل دوم
پیشینه، مبانی و چارچوب نظری تحقیق

2-1- مقدمه
در این فصل قصد داریم با بررسی تحقیقات داخلی و خارجی و همچنین با استفاده از نظریات جامعهشناسی عوامل موثر بر بیماری را شناسایی نموده و ضمن بررسی ادبیات نظری مربوط به جامعهشناسی پزشکی راهکارهایی را جهت کاهش پیامدهای بیماری ارائه نماید.
2-2- پیشینهی تحقیق
دربارهی وضعیت بیماران مبتلا به پیکییو، در داخل کشور هیچ تحقیق اجتماعی که بدنبال عوامل اجتماعی آن باشد، صورت نپذیرفته است. بروز این بیماری همراه با افزایش مداوم فنیل آلانین خون در بین 1 نفر در 3000 تا 6000 نفر بر حسب کشور متفاوت است. در ایران پیشبینی میشود شیوع بیماری 1 در 6000 باشد. بیماری اتوزوم مغلوب است و شیوع آن در صورتی که ازدواجهای خویشاوندی شایع باشد، افزایش مییابد (قطبی، 1387: 143).
مطالعه دکتر نسرین حسینی و همکاران:
81 خانواده ایرانی که از تاریخ 4/11/77 تا 12/8/79 به کلینیک تحقیقات مهندسی ژنتیک و تکنولوژی زیستی مراجعه کردهاند بررسی شدهاند. 82% بیماران حاصل ازدواج خویشاوندی بودند و متوسط سن تشخیص بیماری با علائم کلینیکی مرسوم 20 ماه و 7 روز قید شده است. 16% خانوادهها 2 فرزند مبتلا و 8/9% دیگر 3 فرزند مبتلا داشتهاند. در این مطالعه تأکید شده است که 74% فرزندان دوم و 13% فرزندان سوم به علت تشخیص دیر هنگام درجاتی از عقبافتادگی ذهنی داشتهاند. در این مطالعه به سن متوسط تشخیص فرزندان دوم و یا سوم اشارهای نشده است . در این مطالعه به ترتیب تشنج، شکایات پوستی و استفراغ به عنوان علائم بارز بالینی اشاره شده است ولی به پر فعالیتی سایر اختلالات نرولوژیک و یا به علت اصلی نگهداری بیماران در آسایشگاه اشارهای نشده است.(وزارت بهداشت، درمان، طرح کنترل فنیل کتونوری، 1384: 14).
2-3- مبانی نظری (عوامل اجتماعی و سلامت)
2-3-1- نهاد (ساخت و روابط خانوادگی)
«نهاد» نظام سازمان یافتهای از روابط اجتماعی است که در برگیرنده برخی از ارزشها ، و فرایندهای مشترک میباشد و برای پاسخگویی به برخی از نیازهای اساسی جامعه به وجود آمده است. نهادها معمولاً فعالیتهای خود را از طریق سازمانهای اجتماعی به انجام میرسانند. بر این اساس نقش نهاد خانواده استقرار رفتارهای مناسبی برای ایفای کارکردهای اساسی در یک جامعه است (محسنی، 1378: 163).
از لحظه تولد به بعد، دامنه محیط اجتماعی فرد روز به روز توسعه و تنوع پیدا میکنند، هرچند که این تنوع اجتماعات مختلف و در نزد گروهها و طبقات و قشرهای اجتماعی به نحو یکسانی بروز نمیکند. در جامعهای که دستخوش تغییرات سریع است نهادهای اجتماعی موجه با دگرگونیهایی میشود. تغییرات اجتماعی نه فقط روابط و نقشها را در خانه متحول میسازد، بلکه محل کار و همسایگی فرد را نیز دگرگون میکند و این دگرگونیها میتواند سلامت اعضاء جامعه را با خطرهایی مواجه سازد (محسنی، 1388: 141).
در میان بنیادهای خانوادگی مرتبط با مسائل بهداشتی، ساخت و روابط خانوادگی از اهمیت ویژهای برخوردار است. ازدواج که منشأ تشکیل خانواده است، نتایج غیرقابل تردیدی در نحوه تطابق اعضاء آن از نظر روابط زن و شوهر و نیز روابط آنان با فرزندان دارد. ماهیت روابط زن و شوهری که بر اساس آن مراقبت از کودک و کارهای خانه میان زن و شوهر تقسیم میشود، به نحو بنیادی نقش جنس را مشخص میکند (محسنی، 1388: 142).
ازدواجهای خانوادگی و یا همخون عامل پارهای از نارساییها در کودکان شناخته میشود. به عنوان مثال، بررسیهای انجام شده نشان میدهد که در ازدواجهای افراد خویشاوند عامل انتقال بیش از 80% بیماریهای ارثی و ژنتیکی است (قطبی، 1387: 145).
به طور کلی نقش خانواده را از نظر امکان دخالت آن در بروز بیماریها میتوانیم در چهاردسته موردتوجه قرار دهیم.
1- میزان سازگاری و کیفیت روابط عاطفی زن و شوهر و دیگر افرادی که هسته اصلی خانواده را تشکیل میدهند.
2- نقش آموزشی خانواده و اهمیت آن در رشد شخصیت.
3- روابط عاطفی فرزند و خانواده
4- مسائل روانی – تنی ناشی از زندگی خانوادگی.
در
هر یک از جنبههای بالا مسایل مختلفی وجود دارد که بر شخصیت کودک مؤثر است (محسنی، 1388: 143).
ارتباط والدین و نحوه رفتار و برخورد با اطفال ، به خصوص در مواقع بروز ناراحتیها و بیمارهای مختلف، از نظر مشکلات روانی – اجتماعی بعدی آن، اهمیت کامل دارد، من جمله:
1- یافتن صحیحترین طریقه درمان کودک.
2- مراقبتهای والدین و پرستار از اطفال.
3- روابط کودک بیمار با مدرسه و محیط تحصیلی و مشکلاتی که در این زمینه ممکن است ایجاد شود.
4- عکس العمل کودک بیمار در ارتباط با بیمارستان.
5- روابط اجتماعی و روانی کودک بیمار و خانواده (محسنی، 1388: 144).
جامعهشناسان کارکردهای متعددی برای خانواده درنظر گرفتهاند از جمله: تولید مثل، اجتماعی شدن یا جامعه پذیری، تنظیم روابط جنسی، عاطفه و همراهی، پایگاه اجتماعی و محافظت روانی از اعضاء خانواده، کاهش و از میان بردن تنشها و همچنین خانهداری و گذران اوقات فراغت تأکید شده است (اعزازی، 1387: 169).
لذا با توجه به مطالب فوقالذکر و نقش و جایگاه خانواده در