1.58 F
p>0.15*

ANOVA*
جدول فوق نشان می دهد که میانگین مراقبتهای ارائه شده در کلیه حیطه ها در گروههای سنی مختلف تقریبا نزدیک بوده و آزمون آنوا نیز ارتباط معنی داری را بین گروههای سنی و حیطه های مراقبتی نشان نداده است.

جدول شماره 12-4: مقایسه میانگین و انحراف معیار اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب جنس بیمار
حیطه ها
جنس
میانگین و انحراف معیار

عمومی
همودینامیک
عصبی
تنفسی
مرد
94/9±38/93
67/15±30/86
18/20±17/81
31/18±33/89
زن
97/9±66/91
69/16±19/86
67/19±01/82
79/18±08/89

نتیجه

t=1.69
p>0.84

t=0.06
p>0.24

t=0.29
p>0.57

t=0.08
p>0.71*

Independent T test*
داده ها نشان می دهند که مراقبتها در کلیه حیطه ها بین زن و مرد تقریبا یکسان انجام شده است و آزمون t هم ارتباط معنی داری را بین جنس و حیطه های مراقبتی نشان نداده است.

جدول شماره 13-4: مقایسه میانگین و انحراف معیار اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب مکانیسم تروما
حیطه ها
مکانیسم تروما
میانگین و انحراف معیار

عمومی
همودینامیک
عصبی
تنفسی
تصادف
03/10±86/92
68/15±78/86
51/19±29/82
55/18±89
سقوط
85/10±27/92
61/17±6/84
24/22±58/79
18/19±75/88
صدمات ورزشی
47/8±01/94
64/15±14/85
19/21±38/76
76/14±22/93
صدمات شغلی
100
18/11±55/90
61/25±5/72
62/23±5/82
چاقو
88/9±57/93
22/16±79/83
44/21±27/65
14/23±5/87
خشونت ودرگیری
76/8±74/94
49/18±14/78
65/21±5/87
4/3±61/98
غرق شدگی
57/6±37/94
94/13±33/76
79/16±04/76
77/5±66/96
نتیجه
F=0.9
p>0.25
F=1.1
p>0.35
F=1.49
p>0.18
F=0.5
p>0.8*
*ANOVA
با توجه به اینکه میانگین اقدامات انجام شده در حیطه عمومی و همودینامیک،در صدمات شغلی و در حیطه عصبی و در حیطه تنفسی در خشونت و درگیری بیشتر از سایر گروههای مکانیسم تروما بوده است.ولی آزمون آنوا ارتباط معنی داری را نشان نداده است.

جدول شماره 14-4: مقایسه میانگین و انحراف معیار اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب نوع تروما
حیطه ها
نوع تروما
میانگین و انحراف معیار

عمومی
همودینامیک
عصبی
تنفسی
نافذ
48/9±61/93
48/15±59/87
96/20±59/80
65/17±31/89
غیرنافذ
18/10±72/92
06/16±62/85
6/19±73/81
75/18±27/89
نتیجه
t=1.006
p>0.29
t =1.35
p>0.33
t=0.48
p>09

t=0.01
p>0.43*
*independent T test
جدول فوق نشان می دهد که میانگین مراقبتهای ارائه شده در ترومای نافذ و غیرنافذ تقریبا نزدیک بوده و آزمون آنوا نیز این ارتباط را معنی دار نشان نداده است.

جدول شماره 15-4: مقایسه میانگین و انحراف معیار اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب معابر ترافیکی
حیطه ها
معابر ترافیکی
میانگین و انحراف معیار

عمومی
همودینامیک
عصبی
تنفسی
آزاد راه
09/7±42/96
61/14±88/91
89/18±85/92
100
بزرگراه
64/8±85/94
22/15±55/86
41/18±41/85
1/20±85/88
راه اصلی
34/10±5/92
07/16±32/86
20±86/80
3/18±25/89
راه فرعی
08/10±57/92
07/16±09/82
34/20±43/72
61/22±61/78
راه روستایی
75/7±16/95
92/14±45/87
61/19±06/86
95/11±43/95
نتیجه
F=1.69
p>0.15
F=1.15
p>0.32
F=2.65
P<0.03
F=2.75
P<0.02*
*ANOVA
بیشترین اقدامات درمانی انجام شده در هر چهار حیطه در معابر ترافیکی آزاد راه بوده است و آزمون آنوا ارتباط بین معابر ترافیکی و حیطه عصبی و تنفسی را معنی دار نشان داده است.(p<0.03)(p<0.02)
جدول شماره16-4: مقایسه میانگین و انحراف معیار اقدامات انجام شده درحیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسبRTSمصدوم
حیطه ها
RTS
میانگین و انحراف معیار

عمومی
همودینامیک
عصبی
تنفسی
0
89/5±83/95
17/1±83/90
100
1/17±23/85
9-1
85/8±32/94
32/16±22/84
19/20±85
04/14±42/93
11-10
39/10±36/93
47/15±25/88
22/21±38/81
98/19±17/87
12
001/10±8/92
96/15±04/86
85/19±79/80
4/18±32/89
نتیجه
F=0.39
p>0.75
F=0.74
p>0.52
F=0.67
p>0.56
F=0.75
p>0.47*
*ANOVA
داده ها نشان می دهند که میانگین مراقبتهای ارائه شده در بیماران با RTS صفردر سه حیطه عمومی،همودینامیک و عصبی بیشتر بوده است ولی آزمون آنوا این ارتباط را معنی دار نشان نداده است.
جدول شماره 17-4: مقایسه میانگین و انحراف معیار اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب موقعیت مصدوم در حادثه
حیطه ها

موقعیت مصدوم
در صحنه
میانگین و انحراف معیار

عمومی
همودینامیک
عصبی
تنفسی
عابر
31/10±03/92
85/14±89/87
89/20±74/82
02/18±66/90
سرنشین
39/10±71/92
55/16±15/85
97/18±16/82
45/20±99/85
راننده
7/9±57/93
8/14±08/88
37/19±67/81
33/16±23/91
سایر(غیر تصادفات)
75/8±46/94
78/17±28/81
7/21±75/76
17/18±71/89
نتیجه
F=1.32
P>0.26
F=3.98
P<0.008
F=1.07
p>0.36
F=1.19
p>0.31*
* ANOVA
متوسط اقدامات ارائه شده در حیطه همودینامیک در افرادیکه راننده بودند بیشتر از سایر گروهها انجام گرفته است و آزمون آنوا این ارتباط را معنی داری نشان داده است.(p<0.008)
جدول شماره 18-4: مقایسه میانگین و انحراف معیار اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب محل رخداد حادثه
حیطه ها

محل رخداد
حادثه
میانگین و انحراف معیار

عمومی
همودینامیک
عصبی
تنفسی
داخل شهر
51/14±07/90
19/16±93/85
84/19±85/81
68/17±14/90
خارج شهر
33/15±22/89
05/15±19/87
67/20±93/79
36/20±49/86

نتیجه
t=0.58
p>0.55
t =0.82
p>0.4
t=0.76
p>0.44
t=1.33
p>0.18*
Independent T test*
اقدامات انجام شده در کلیه حیطه ها در داخل و خارج شهرتقریبا مشابه هم بوده است و آزمون t ارتباط معنی داری را بین محل رخداد حادثه و حیطه ها نشان نداده است.

جدول شماره 19-4: مقایسه میانگین و انحراف معیار اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب نوع وسیله نقلیه مصدوم
حیطه ها

نوع وسیله
نقلیه مصدوم
میانگین و انحراف معیار

عمومی
همودینامیک
عصبی
تنفسی
خودروی سبک
04/10±55/92
31/15±67/86
36/19±09/83
38/19±22/88
خودروی سنگین
72/13±78/83
19/21±55/82
25±5/62
67/17±5/87
موتور
79/9±5/93
38/15±35/87
66/19±38/81
32/17±31/90
دوچرخه
100
01/22±71/85
45/25±77/77
100
بدون وسیله
19/9±12/94
71/17±81/82
85/21±5/77
39/18±67/89
نتیجه
F=3.68
P<0.006
F=1.3
p>0.265
F=1.67
p>0.156
F=0.34
p>0.85*
* ANOVA

(3/2)13

غرق شدگی
(7/0)4
نوع تروما
نافذ
(4/32)187

غیرنافذ
(6/67)390

معابر ترافیکی
آزادراه
(4/2)14

بزرگراه
(9/6)40

راه اصلی
(7/73)425

راه فرعی
(6/7)44

راه روستایی
(4/9)54

RTS
RTS=0
(3/0)2

RTS=1-9
(3/7)42

RTS=10-11
(8/15)91

RTS=12
(6/76)442
موقعیت مصدوم در صحنه
عابر
(4/28)164

سرنشین
(1/28)162

راننده
(8/29)172

سایر(غیر تصادفات)
(7/13)79
مکان تروما
داخل شهری
(6/72)419

خارج شهری
(4/27)158

نوع وسیله نقلیه مصدوم
خودروی سبک
(5/48)280

خودروی سنگین
(9/1)11

موتور
(1/34)197

دوچرخه
(1)6

بدون وسیله
(4/14)83

این جدول نشان می دهد که صدمات تروماتیک بیشتر در گروه سنی (29-20 سال)و در مردان بیشتر از زنان(7/78%)رخ داده است،تصادفات شایعترین(7/82%)مکانیسم صدمات بوده است و تروماهای غیرنافذ(6/67%) تقریبا دو برابر صدمات نافذ(4/32%) بوده اند.بیشترین صدمات در معابر ترافیکی راه اصلی(8/71%) اتفاق افتاده اند و 6/76% از بیماران RTS=12 داشتند و اکثر بیماران بعنوان راننده و سرنشین(8/29%،1/28%) خودروهای سبک(5/48%) بودند که در داخل شهر(6/72%) دچار صدمات تروماتیک شده اند.

جدول شماره2-4:توزیع اطلاعات مربوط به زمان بروز حادثه
زمان بروز حادثه
تعداد و درصد
00:00 تا 03:59
(6/6)38
04:00 تا 07:59
(7/5)33
08:00 تا 11:59
(5/16)95
12:00 تا 15:59
(4/23)135
16:00 تا 19:59
(9/28)167
20:00 تا 23:59
(9/18)109

بیشترین زمان بروز حادثه بین 4 تا 8 عصر(9/28%) بوده است.

نمودار شماره1-4:فراوانی زمان بروز حادثه

جدول شماره3-4:توزیع اطلاعات مربوط به مدت زمان
متغیرهای مربوط به مدت زمان بر حسب دقیقه
میانگین و انحراف معیار
حداکثر
بین دریافت پیام تا رسیدن به صحنه
85/4±6/5
43
حضور آمبولانس در صحنه
75/4±37/8
46
بین صحنه تا رسیدن به بیمارستان
75/9±57/14
70
به طور متوسط بیشترین زمان صرف شده،بین صحنه تا رسیدن بیمار به بیمارستان بوده است.

نمودار شماره2-4:میانگین مدت زمان بین دریافت پیام تا رسیدن به صحنه

نمودار شماره3-4:میانگین مدت زمان حضور آمبولانس در صحنه

نمودار شماره4-4:میانگین مدت زمان بین صحنه تا رسیدن به بیمارستان

جدول شماره 4-4:توزیع اطلاعات مربوط به مدت زمان بین دریافت پیام تا رسیدن به صحنه بر حسب محل رخداد حادثه
مدت زمان دریافت پیام تا رسیدن به صحنه
بر حسب دقیقه
محل رخداد حادثه
میانگین و انحراف معیار
حداکثر

داخل شهری
71/3±84/4

28
خارج شهری
63/6±61/7

43

متوسط زمان اختصاص یافته از دریافت پیام تا رسیدن به صحنه در حوادث خارج شهری بیشتر بوده است.

جدول شماره 5-4: توزیع سن ،سابقه کار،وتعدادماموریت پرسنل

اطلاعات فردی پرسنل
میانگین و انحراف معیار
حداقل
حداکثر
سن
29/5±4/32
23
55
سابقه کار
21/5±98/8
1
33
تعداد ماموریت در روز
41/2±49/3
1
14

متوسط سن پرسنل 4/32 سال،میزان سابقه کار98/8 سال بوده و تعداد ماموریت در روز 49/3 مورد بوده است.

جدول شماره 6-4: توزیع تعداد ماموریت در شیفت وتحصیلات پرسنل
اطلاعات فردی پرسنل
تعداد و درصد

تحصیلات
امدادگر
(8/2)16

کاردان
(9/58)340

کارشناس
(3/38)221

شیفت
صبح
(8/25)149

عصر
(39)225

شب
(35)202

مقطع کاردانی بیشترین مقطع تحصیلاتی و بیشترین تعداد ماموریت در شیفت عصر بوده است.

جدول شماره 7-4:توزیع تجهیزات آمبولانس

تجهیزات آمبولانس
تیپ B
تیپ C

دارد
ندارد
دارد
ندارد

تعداد(درصد)
تعداد(درصد)
تعداد(درصد)
تعداد(درصد)
برانکارد اصلی
(100)474
–
(100)103
–
برانکارد اسکوپ
(6/72)344
(4/27)130
(4/85)88
(6/14)15
تشک خلاء
–
(100)474
–
(100)103
ملافه جهت حمل بیمار
(5/89)424
(5/10)50
(7/42)44
(3/57)59
وسیله حمل در وضعیت نشسته
(73)346
(27)128

تخته پشتی بلند
(5/97)462
(5/2)12
(100)103
–
تراکشن
(9/1)1
(1/98)473
(9/2)3
(1/97)100
ست کامل شکستگی ها
(6/95)453
(4/4)21
(7/77)80
(3/22)23
کولار اطفال
(3/70)333
(7/29)141
(68)70
(32)33
کولار بزرگسال
(100)474
–
(1/96)99
(9/3)4
تخته کوتاه پشتی
(6/95)453
(4/4)21
(9/69)72
(1/30)31
فشارسنج دستی اطفال
(19/40)194
(1/59)280
(1/62)64
(9/37)39
فشارسنج دستی بزرگسال
(100)474
–
(1/98)101
(9/1)2
فشارسنج خودکار اطفال

–
(100)103
فشارسنج خودکار بزرگسال

(9/3)4
(1/96)99
پالس اکسی متری
(1/98)465
(9/1)9
(100)103
–
گوشی پزشکی
(100)474
–
(100)103
–
دماسنج
(100)474
–
(100)103
–
چراغ قوه
(9/97)464
(1/2)10
(1/97)100
(9/2)3
سرم از هر نوع
(7/86)411
(3/13)63
(3/90)93
(7/9)10
ست سرم
(7/93)444
(3/6)30
(4/86)89
(6/13)14
سیستم گرم کننده سرم

–
(100)103
آویز سرم
(100)474
–
(100)103
–
پمپ تزریق
(5/1)7
(5/98)467
–
(100)103
اکسیژن ثابت
(100)474
–
(100)103
–
اکسیژن پرتابل
(100)474
–
(100)103
–
رابط اکسیژن(ماسک،نازال)
(8/96)459
(2/3)15
(3/88)91
(7/11)12
ساکشن ثابت
(100)474
–
(100)103
–
ساکشن پرتابل
(8/96)459
(2/3)16
(100)103
–
ست چست تیوب
–
(100)474
–
(100)103
میکروست
–
(100)474
–
(100)103
کاتتر CVP

–
(100)103
ونتیلاتور< br />

(6/79)82
(4/20)21
کاپنومتر

–
(100)103
پتو
(2/81)385
(8/18)89
(4/52)54
(6/47)49
ست پانسمان
(7/79)378
(3/20)96
(8/73)76
(2/26)27
ظرف نگهداری عضو قطع شده
–
(100)474
–
(100)103
رسیور
(100)474
–
(1/97)100
(9/2)3
رادیوی پرتابل(بی سیم)

(100)474
–
(100)103
–
ست احیاء
(8/83)397
(2/16)77

ست احیاء پیشرفته

(4/85)88
(6/14)15
کپسول اطفاء حریق
(9/97)464
(1/2)10
(100)103
–
ونتیلاتور پرتابل

(4/54)56
(6/45)47
سوند بینی معده
(5/89)424
(5/10)50
(3/55)57
(7/44)46
دستکش یکبار مصرف
(5/59)282
(5/40)192
(3/90)93
(7/9)10
دستکش استریل
(8/96)459
(2/3)16
(8/5)6
(2/94)97
سیستم گرم کننده
(3/97)461
(7/2)13
(100)103
–
ابزار برنده کمربند
(88)417
(12)57
(3/88)91
(7/11)12
ظرف جمع آوری اجسام برنده
(100)474
–
(100)103
–
دستکش ایمنی
(4/0)2
(6/99)472
(9/4)5
(1/95)98
دفیبریلاتور
(8/3)18
(2/96)456
(3/89)92
(7/10)11

*تیپ Bاز مجموع 474آمبولانس مورد بررسی قرار گرفته است.
** تیپ Cاز مجموع 103آمبولانس مورد بررسی قرار گرفته است.
***نواحی هاشور زده در تیپ های B و C به طور استاندارد وجود ندارند.
تجهیزات آمبولانس در موارد:برانکارد اصلی، گوشی پزشکی، دماسنج،آویز سرم، اکسیژن ثابت،اکسیژن پرتایل،ساکشن ثابت، بی سیم وظرف جمع آوری اجسام برنده)کامل بوده است ولی تجهیزاتی از قبیل تشک خلا،ست چست تیوب ،میکروست،پمپ تزریق،فشارسنج خودکار اطفال،کاتتر CVP،کاپنومتر و ظرف نگهداری عضو قطع شده اصلا وجود نداشتند وسایر موارد هم ناکامل بود.

جدول شماره 8-4:توزیع نیروی انسانی در ماموریت های انجام شده
نیروی انسانی
تعداد و درصد
فوریت و فوریت
(9/1)11
کاردان فوریت و امدادگر
(4/54)314
کارشناس فوریت و امدادگر
(1/7)41
بیهوشی و بیهوشی
(2/0)1
کاردان بیهوشی و امدادگر
(4/2)14
کارشناس بیهوشی و امدادگر
(7/0)4
پرستار و امدادگر
(6/29)171
پرستار و فوریت
(9/0)5
امدادگر و امدادگر
(8/2)16
جمع
(100)577

نیروی انسانی فوریتهای پزشکی در ماموریتهای انجام شده بیشتر از دو نفر کاردان فوریتها به همراه امدادگر(4/54%) تشکیل شده بوده است و کمترین مورد(2/0%) از دو نفر کاردان بیهوشی تشکیل شده بودند.

جدول شماره 9-4: توزیع اقدامات درمانی در حیطه های عمومی، همودینامیک، عصبی و تنفسی بر حسب درصد
اقدامات درمانی

متغیرها
فراوانی

انجام شد
انجام نشد
ضرورت نداشت
جمع

تعداد
(درصد)
تعداد
(درصد)
تعداد
(درصد)
تعداد
(درصد)

حیطه عمومی
شرح حال
577
(100)
0
0

577
(100)

پوزیش بیماردر آمبولانس
وحین جابجایی
376
(2/65)
26
(5/4)
175
(3/30)
577
(100)

مهار مناسب بیمار برروی
برانکارد
217
(6/37)
20
(5/3)
340
(9/58)
577
(100)

استفاده از پتو
147
(5/25)
150
(26)
280
(5/48)
577
(100)

پانسمان
252
(7/43)
50
(7/8)
275
(7/47)
577
(100)

آتل گیری
163
(2/28)
80
(9/13)
334
(9/57)
577
(100)

حیطه همودینامیک
ثبت فشارخون
453
(5/78)
91
(8/15)
33
(7/5)
577
(100)

ثبت تعداد نبض
445
(1/77)
96
(6/16)
36
(2/6)
577
(100)

ثبت تعداد تنفس
433
(75)
97
(8/16)
47
(2/8)
577
(100)

ثبت درجه حرارت
39
(8/6)
227
(3/39)
311
(9/53)
577
(100)

مانیتورینگ بیمار
471
(6/81)
85
(7/14)
21
(6/3)
577
(100)

کنترل خونریزی
148
(6/25)
48
(3/8)
381
(1/66)
577
(100)

گرفتن رگ محیطی
293
(8/50)
117
(3/20)
167
(9/28)
577
(100)

برقراری مایعات داخل وریدی
186
(2/32)
135
(4/23)
256
(4/44)
577
(100)

تزریق دارو
6
(1)
46
(8)
525
(91)
577
(100)

حیطه عصبی
کنترل سطح هوشیاری
209
(2/36)
26
(5/4)
342
(3/59)
577
(100)

کنترل مردمک ها
112
(4/19)
78
(5/13)
387
(1/67)
577
(100)

استفاده از کولار گردنی
90
(6/15)
123
(3/21)
364
(1/63)
577
(100)

استفاده از تخته پشتی
69
(12)
100
(3/17)
408
(7/70)
577
(100)

حیطه
تنفسی
اکسیژن تراپی
139
(1/24)
43
(5/7)
395
(5/68)
577
(100)

ساکشن
12
(1/2)
15
(6/2)
550
(3/95)
577
(100)

استفاده از airway
26
(5/4)
7
(2/1)
544
(3/94)
577
(100)

اینتوباسیون
1
(2/0)
29
(5)
547
(8/94)
577
(100)

کنترلo2sat
185
(1/32)
32
(5/5)
360
(4/62)
577
(100)

حمایت تنفسی با آمبوبگ
6
(1)
8
(4/1)
563
(6/97)
577
(100)

بیشترین اقدامات انجام شده در حیطه مراقبتهای عمومی مربوط به شرح حال گرفتن،در حیطه مراقبتهای همودینامیک مربوط به مانیتورینگ بیمار،در حیطه عصبی مربوط به کنترل سطح هوشیاری و در حیطه تنفسی کنترل o2 sat بوده است.

جدول شماره 10-4:توزیع اقدامات درمانی در هر حیطه

میانگین و انحراف معیار

جمع

ضرورت نداشت
ضرورت داشت

حیطه های مراقبتی

انجام نشد
انجام شد

تعداد(درصد)
تعداد(درصد)
تعداد(درصد)
تعداد(درصد)

96/9±10/93
(100)577
(0)0
(3/39)227
(7/60)350
عمومی
88/15±27/86
(100)577
(5/5)32
(7/55)321
(8/38)224
همودینامیک
005/2±33/81
(100)577
(4/44)256
(
6/29)171
(26)150
عصبی
37/18±28/89
(100)577
(5/56)326
(13)75
(5/30)176
تنفسی

بیشترین اقدامات انجام شده ،حیطه مراقبتهای عمومی را شامل شده و کمترین آن مربوط به حیطه سیستم عصبی بوده است.

جدول شماره 11-4: مقایسه میانگین و انحراف معیار اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب سن بیمار
حیطه ها
سن
میانگین و انحراف معیار

عمومی
همودینامیک
عصبی
تنفسی
10
26/12±27/90
81/25±33/83
86/28±33/83
100
19-10
6/10±33/92
23/16±28/88
44/21±43/83
73/16±12/92
29-20
41/9±52/93
62/16±35/85
27/20±64/78
59/19±78/85
39-30
54/9±02/94
59/13±1/88
5/17±54/84
62/13±69/94
49-40
39/10±37/92
01/15±7/86
09/20±77/77
81/19±34/87
59-50
25/10±62/91
40/16±2/85
16/21±32/80
48/19±86/87
60
9/10±81/92
78/16±25/84
42/18±54/88
73/19±91/90

نتیجه

F=0.65
P0.68

F=0.71
p0.64

F=1.61
p0.14

=1.58

می تواند علائمی از خونریزی داخل شکمی باشد.بنابراین باید همیشه بیمار را تحت بررسی قرار داد.(52)
به طور کلی بررسی اولیه مصدوم شامل یک بررسی مداوم همراه با مداخله و ارزیابی مجدد است و اجزاء آن شامل:بازبودن راه هوایی(A)،وضعیت تنفس(B)، گردش خون مصدومC))،نقایص نرولوژیکی(D) و در معرض قرار دادن بیمار(E)است.(53)
همیشه اولین گام در مراقبت از بیمار ترومایی بررسی راه هوایی است.بدلیل احتمال صدمه به نخاع گردنی در این گروه از بیماران بررسی راه هوایی همزمان با ثابت سازی گردن انجام می گیرد.بیمار باید با کولار گردنی سفت روی تخته ی پشتی قرار گیرد و سر و گردن در وضعیت خنثی باشند. صداهای تنفسی بیمار برای ارزیابی عبور هوا از میان طنابهای صوتی سمع گردد واگر صدایی وجود نداشت،راه هوایی بیمار با استفاده از مانور چانه به بالا27 یا مانور فک به جلو28باز شود. راه هوایی بینی-حلقی، راه هوایی دهانی-حلقی،راه هوایی حلقی با ماسک29،لوله تراشه،کامبی تیوب یا کریکوتیروتومی ممکنست برای تثبیت و حفظ راه هوایی ضروری باشد.(52)وجود استریدور و خشونت صدا حین حرف زدن می تواند نمایانگر انسداد نسبی راه هوایی باشد.در مددجویان با سطح پاسخدهی نسبت به محرک دردناک30(P)وعدم پاسخدهی31(U)،ابتدا باید با دادن مانورهایی روی گردن و چانه(در صورت عدم وجود ترومای گردن)زبان و اپی گلوت را از جلوی راه هوایی کنار زد.به منظور تخلیه خون و ترشحات،استفراغ،غذا یا اجسام خارجی،باید داخل دهان را مشاهده و ساکشن نمود.(54)
علائمی که نمایانگر انسداد نسبی راه هوایی هستند شامل موارد زیر می باشند:
1-خرخر کردن32:صداهای خشن خرخر مانندی هستند که در دم و بازدم شنیده می شوند و علت اصلی بروز آنها،قرار گرفتن زبان و اپی گلوت در جلوی راه هوایی است.با دادن مانور مناسب به گردن و فک،ونیز استفاده از لوله هوایی اوروفارنژیال می توان این مشکل را برطرف نمود.
2-قل قل کردن33:این صدا نمایانگر وجود مایع در راه هوایی بوده،برای رفع آن نیاز به ساکشن دهان وحلق می باشد.در صورت در دسترس نبودن ساکشن،باید مصدوم را در پوزیشن ریکاوری قرار داد.
3-استریدور34:اینها صداهای دمی خشن با فرکانس بالایی هستند که اغلب به دلیل اسپاسم یا تورم راه هوایی ایجاد می شوند و در صورت تشدید،باید جهت حفظ راه هوایی از لوله تراشه،کریکوتیروتومی ویا تراکئوستومی استفاده نمود.(54و39و29)

پس از اطمینان از بازبودن راه هوایی،بلافاصله وضعیت تنفسی بیمار مورد ارزیابی قرار می گیرد.بدین منظور باید به سه سوال زیر پاسخ داده شود:
1-آیا تنفسهای بیمار مناسب است؟
2-اگر به خوبی نفس می کشد،آیا به اکسیژن درمانی فوری نیاز دارد؟
3-اگر به خوبی نفس نمی کشد،آیا نیاز به تهویه با فشار مثبت دارد؟
به منظور بررسی تهویه،ابتدا حرکات قفسه سینه مورد ارزیابی قرار گیرد.در صورت فقدان تنفس باید بلافاصله تنفس با استفاده از آمبوبگ شروع شود.در مصدومین با صدمات شدید صورت،می توان از روش کریکوتیروتومی برای باز کردن راه هوایی مناسب استفاده کرد.
نکات ضروری دربررسی تنفس:
به طور کلی پس از ارزیابی تهویه باید اقدام به تجویر اکسیژن نمود.در مواردی که هیپوونتیلاسیون بیمار را تهدیدمی کند،باید اکسیژن را به میزان 15 L/min همراه با آمبوبگ به بیمار رساند در غیر اینصورت،این مقدار اکسیژن توسط ماسک ذخیره کننده اکسیژن به مصدوم داده می شود.(39و29)در صورت تنفس های غیر موثر بیمار باید اینتوبه و بر روی تهویه مکانیکی قرار گیرد.میزان اشباع اکسیژن خون با پالس اکسی متری مانیتور شود.صدمات شدید توراسیک درمان گردد،زخم های مکنده قفسه ی سینه پوشانده شود،پنوموتوراکس فشارنده تسکین داده شود،قطعات شکسته ی قفسه سینه ثابت گردد و چست تیوب گذاشته شود.(52)
ارزیابی گردش خون:
بررسی اولیه ی گردش خون بیمار ترومایی شامل ارزیابی خونریزی،نبض و پرفیوژن بافتی است.
باید نشانه های از دست دادن زیاد خون مشاهده شود و سپس با فشار مستقیم برروی ناحیه از خونریزی جلوگیری شود.در صورت امکان اندام در حال خونریزی بالاتر از سطح قلب قرار گیرد. ممکنست مقدار زیادی خونریزی داخلی وجود داشته باشد که با دادن مایعات داخل عروقی و در صورت امکان فرآورده های خونی می توان حجم از دست رفته را جبران کرد.استخوانهای بلند آتل گرفته شود و شکستگی های لگن ثابت گردد.
نبض ها نیز باید از نظر حضور،کیفیت،تعداد و ریتم لمس شوند.نبض های محیطی ممکنست لمس نشوند.عدم لمس نبض ممکنست بدلیل صدمه ی مستقیم،هیپوترمی،هیپوولمی یا انقباض عروقی ناشی از پاسخ سیستم اعصاب سمپاتیک باشد.نبض های کاروتید،رادیال و فمورال لمس شوند.اگر نبض رادیال لمس شد، فشار خون حداقل mmHg 80،با لمس نبض فمورال فشارخون حداقل mmHg 70و در صورت لمس نبض کاروتید فشار خون حداقل mmHg 60می باشد.در بیمار ترومایی باید همیشه پنوموتوراکس فشارنده و تامپوناد قلبی را جزء علل احتمالی عدم حضور نبض درنظر گرفت که باید با توراسنتز و پریکاردیوسنتز درمان شود.(39)
چندین علامت غیر اختصاصی(سردی،پوست خیس و چسبناک،رنگ پریده، سیانوز یا mottling)ممکنست وجود شوک هیپوولمیک را نشان دهد.علاوه بر پوست،علائم کاهش خونرسانی در ارگانهای دیگر نیز ظاهر می شود و شامل:اولیگوری،تغییر و اختلال در سطح هوشیاری،تاکیکاردی و دیس ریتمی هاست.گرفتن دو رگ محیطی بزرگ(14تا16)،تزریق مایعات گرم و تزریق خون و lit 2-1تزریق مایعات کریستالوئیدی ایزوتونیک(در بچه ها ml/kg20)حیاتی است.تقریبا ml 3از محلول کریست
الوئیدی جایگزین ml1خون از دست رفته ی داخل عروقی است. تعدادی از مطالعات بیان می کنند که وقتی در بیماران ترومایی مقدار مایعات تزریق شده بیش از حد جایگزین شود،ممکنست خونریزی را تشدید کند چون ممکنست پلاک های هموستاز کننده را از میان بردارد.بنابراین در بیمارن ترومایی بعد از 2 تا 3 لیتر از مایعات کریستالوئیدی باید خون ترانسفوزیون شود.خون کراسماچ شده ایده آل است ولی در شرایط اورژانسی خون با گروه O- کراسماچ نشده برای بیمار با هر نوع گروه خونی قابل دریافت می باشد.(52)
سطح هوشیاری بیمار را نیز می توان با مقیاس درجه بندی گلاسکو اندازه گیری نمود.اما از آنجائیکه استفاده از این مقیاس وقت گیر است،می توان جهت ارزیابی سطح پاسخدهی از روش AVPUدر محل حادثه استفاده نمود.(29)
سطح A یا هوشیار نمایانگر آن است که چشمان بیمار باز بوده و قادر به صحبت کردن است ،هرچند که ممکن است گیج بوده و یا نسبت به زمان و مکان ناآگاه باشد.
سطح V یا کلامی نشان می دهد که بیمار در پاسخ به تحریکات کلامی،چشمان خود را باز می کند.این بیمار ممکن است قادر به اجرای دستورات شما باشد و یا خیره بوده،صحبت های نامناسب و آواهای نامفهوم داشته باشد.
سطح Pیا دردناک نمایانگر بیماری است که نسبت به صحبت های شما هیچ عکس العملی ندارد وتنها به تحریکات دردناک پاسخ می دهد.بدین منظور می توان تحریکاتی را به صورت مالش و فشار بر پوست ناحیه ی داخلی بازو یا ران بکار برد.هنگام ایجاد تحریکات دردناک علاوه بر بدن به چهره ی بیمار نیز توجه کرده،هر گونه تغییر چهره یا حرکت بدنی را در نظر بگیرید.پاسخ بیمار به تحریکات دردناک می تواند به صورت حرکات هدفمند برای دفع محرک و از بین بردن درد و یا حرکات غیر هدفمند مثل گرفتن وضعیت دکورتیکه یا دسربره باشد.
سطحUیا بدون پاسخ به وضعیتی اطلاق می گردد که بیمار به هیچ محرکی اعم از کلامی و دردناک پاسخ نمی دهد.حتی رفلکس سرفه و اغ زدن و توانایی کنترل زبان و اپی گلوت را نیز از دست می دهد و بنابراین اغلب در معرض انسداد راه هوایی قرار می گیرد.(29)علاوه بر این اندازه ی مردمک ها،شکل ،تقارن و واکنش به نور آن باید بررسی شود.در طی بررسی اولیه، بررسی مختصر و متمرکزی از این سیستم می توان انجام داد،اگر بیمار وضعیت دکورتیکه یا دسربره را نشان می دهد یا مردمک ها به طور واضح دیلاته یا نامتقارن هستند،انفوزیون مانیتول،بالا بردن 30درجه سر و هیپرونتیلاسیون در نظر گرفته شود.(52)
پس از بررسی سریع بیمار از نظر ABCD،باید معاینه اجمالی از کلیه اندامهای بدن بعمل آورده شود تا آسیبهای آشکار و پنهان مورد شناسایی قرار گیرد.این کار باید در کوتاهترین زمان ممکن و ترجیحا در 2دقیقه صورت گیرد.مهمترین ابزارهای معاینه چشمها و دستها هستند.بنابراین باید بررسی را به صورت سیستماتیک ماهرانه و سریع انجام داد تا هیچ عضوی جا نیفتد.این معاینات به ترتیب باید شامل معاینه صورت،جمجمه،گردن،قفسه سینه،شکم و لگن،اندامهای تحتانی و اندامهای فوقانی و خلف بدن باشند.(29)
جهت بررسی صدمات،خونریزی ها یا علائم غیرطبیعی دیگر لباس های بیمار به طور کامل خارج می شوند.ظاهر کلی بیمار،وضعیت بدن مصدوم،گاردینگ شکم یا حضور بوهای خاص مثل الکل،گازوئیل و ادرار باید مد نظر قرار گیرد.هیپوترمی نیز در بیماران ترومایی باید در نظر گرفته شود،هیپوترمی بخصوص در بیماران ترومایی بدلیل ایجاد انقباض عروقی و اختلالات انعقادی بسیار با اهمیت است.حفظ کردن حرارت بیمار یا گرم و خشک نگه داشتن وی با استفاده از پتو،حرارت خشک،پوشش سر،سیستم های حرارتی محیط و تجویز مایعات گرم و اکسیژن مرطوب بسیار کمک کننده است.(52)
اولویت ها باید مشخص شود:
هر مشکل تهدیدکننده حیات مانند را ه هوایی،تنفس یا گردش خون باید به محض مشخص شدن درمان شود.به محض اینکه مشکلات تهدیدکننده حیات تحت کنترل در آمد،باید اولویت انتقال فوری و یا مراقبت و تشخیص بیشتر در صحنه را تعیین کنید.اکثر بیماران به انتقال فوری نیاز ندارند،اما تعداد کمتری از آنها باید فورا منتقل شوند و باید بتوان این دو را از هم تفکیک کرد.اگر مشکل تهدیدکننده حیات قابل کنترل و یا اصلاح نباشد،یا اگر بیمار کاهش سطح هوشیاری دارد،ممکنست تصمیم گرفته شود که اولویت با انتقال سریع به بیمارستان بهمراه بررسی و مراقبت حین انتقال باشد.شرایط با اولویت بالا در بیماران ترومایی شامل:نبود درک وضعیف،غیر پاسخگو بودن،پاسخگوست ولی از دستورات اطاعت نمی کند،تنفس مشکل،شوک،درد قفسه سینه و فشار سیستولیک کمتر از mmHg100،خونریزی کنترل نشده و درد شدید در هر قسمت از بدن می باشد.(43)
بنابراین لزوم ارائه ی صحیح مراقبتهای پیش بیمارستانی بستگی به دانش،مهارت،وسایل و تجهیزات دارد تا در مدت زمان کوتاه از مرگ ومیر و عوارض و ناتوانی در بیماران ترومایی پیشگیری گردد.لذا چگونگی کیفیت این مراقبتها اهمیت بسیار داشته و قابل بررسی است.

2-2مروری بر مطالعات انجام شده:
در جهت ارتقای کیفیت ارائه خدمات درمانی پیش بیمارستانی باید وضعیت موجود مورد بررسی و ارزیابی قرار گیرد. در این راستا احمدی آملی و همکاران در سال 1387 در ایران پژوهشی را با هدف تعیین کفایت اقدامات اورژانس پیش بیمارستانی روی 994 بیمار ترومایی ارجاعی به اورژانس بیمارستان سینا انجام دادند.در این مطالعه ی توصیفی،استانداردهایی با استفاده از پروتکل استاندارد کشورهایی چون آمریکا، انگلستان، کانادا و ژاپن طراحی شد.اطلاعات جمع آوری
شده در این مطالعه بر اساس فرم تکمیل شده انتقال بیمار توسط اورژانس تهران ومشاهدات بالینی پزشک مقیم اورژانس بیمارستان سینا بدست آمد.
این اطلاعات شامل فاکتورهای دموگرافیک بیماران شامل سن، جنس، زمان بروز حادثه،مشخصات آمبولانس،حضور یا عدم حضور پزشک، مکانیسم تروما موقعیت مصدوم در زمان حادثه،اقدامات درمانی که باید برای بیماران انجام می گرفت و اقداماتی که صورت گرفته بود می باشد.اطلاعات بدست امده از این پرسشنامه ها کد بندی شده و سپس توسط نرم افزار spss و با کمک آزمون کای دو مورد تجزیه وتحلیل قرار گرفت.بر اساس نتایج این مطالعه پانسمان و هموستاز زخم در 80% موارد بدرستی انجام شده بود،آتل تنها برای 50% موارد ضروری گذاشته شده بود، گذاشتن کولار و spinal bed در بیش از 80% موارد لزوم صورت نگرفته بود.دادن اکسیژن،کذاشتن air way، گذاشتن لوله تراشه وساکشن کردن در بیش از 80% موارد صورت نگرفته بود.پرسنل اورژانس در 2/91% اقدام به رگ گیری نموده بودند که در 46%موارد از آنژیوکت 20 استفاده شده بود و در

مراقبتهای اورژانس پیش بیمارستانی شروع مراقبت در وضعیت حاد از بیمار یا فرد مصدوم با حداکثر سرعت است.بیماران واعضای خانواده و نزدیکان آنها،تنها کسانی نیستند که تحت یک وضعیت بحرانی دچار استرس می شوند،بلکه پرسنل اورژانس نیز شرایط پرهیجانی را تجربه می کنند.مسئول جان یک انسان بودن،حالتی بسیار تنش زاست.به علاوه خستگی ناشی از عملیات طولانی مدت،کار بسیار زیاد وسخت،کمبود تعداد افراد در صحنه،چهارچوب زمانی محدود برای انجام اقدامات،عدم وجود انگیزه ی کاری،نیاز به پاسخدهی سریع،تصمیم گیری راجع به مرگ و زندگی افراد،ترس از اشتباهات جدی وخطرناک،مواجه شدن با مرگ و همچنین مشکلات زندگی خصوصی افراد نیز بر این تنش ها دامن می زند.(29)
در پیشگیری از حوادث توجه به ماتریس هادون14یعنی در نظر گرفتن همزمان عوامل موثر (عامل انسانی،وسائل و تجهیزات،محیط فیزیکی و محیط فرهنگی،اجتماعی و اقتصادی)و مراحل زمانی وقوع حادثه اهمیت دارد.(4)پرستاران اورژانس پیش بیمارستانی افراد ورزیده ای هستند که در زمینه ی کلیه ی زیر گروههای پرستاری اطلاعات وسیعی دارند.مراقبتهای اورژانسی در بیماران با ترومای ارگان های حیاتی شامل: تروما به سر،قفسه سینه،شکم،لگن،قلب،عروق و ریه توسط این افراد انجام می شود.بنابراین،این افراد باید دارای دانش،مهارت و نگرش کافی در کلیه ی زمینه های پرستاری باشند.پرستار اورژانس پیش بیمارستانی باید در انجام تکنیکهای بررسی بیمار،معاینات فیزیکی،روشهای کنترل وضعیت گردش خون و احیای قلبی ریوی ماهر باشند.داشتن دانش کافی جهت تشخیص و طبقه بندی فوریتها،جمع آوری اطلاعات صحیح جهت انجام مراقبتهای لازم برای برطرف کردن مشکلات و یا مسائل ناشی ازحوادث لازمه ی کار آنهاست.سایر مسئولیتهای آنها مربوط به موقعیتهای پر اضطراب و پر تنش و نیز برخورد با بیماران بیهوش است.تصمیم گیری در مورد انتخاب و شروع مایعات داخل وریدی،کنترل سطح هوشیاری وعلائم حیاتی،کنترل خونریزی،باز نگهداشتن راه هوایی وهماهنگی با سایر سازمان ها و انجام تمامی اقدامات حیاتی از دیگر وظایف آنهاست.(29)از آنجائیکه یادآوری درمان مورد استفاده برای همه ی بیماران مقدور نمی باشد،ثبت مشاهدات درباره ی صحنه حادثه،وضعیت مصدوم و درمانی که ارائه شده است از اهمیت بالایی برخوردار است.ثبت فعالیتها بعنوان یک مدرک قانونی در زمینه درمان انجام شده حفظ می گردد و ممکن است در حوادث قانونی مورد نیاز باشد.ثبت وقایع شامل موارد زیر است:
1-وضعیت بیمار در هنگام مواجهه با او
2-توصیف بیمار در هنگام مواجهه با او
3-درمان بکار گرفته شده برای بیمار
4-پرسنل مشارکت کننده در درمان
5- هر گونه وقایع کمک کننده ی دیگر (49)
در واقع باید به بیمار صدمه دیده در کوتاهترین زمان ممکن بالاترین سطح خدمات مورد نیاز ارائه گردد،لذا باید امکانات و نیروی انسانی فعال مورد بررسی و تایید قرار گرفته و اختیارات قانونی لازم و امکانات کافی برای درمان و انتقال بیماران در اختیار این افراد قرار گیرد.(50)چرا که مدیریت مطلوب در امر مراقبت و درمان این بیماران می تواند به میزان زیادی از بروز صدمات ثانویه پیشگیری و در نهایت مرگ ومیر و ناتوانی این گونه بیماران را کاهش و هزینه های اقتصادی و معضلات اجتماعی آن را تقلیل دهد(8)هزینه ی تخمین زده شده شامل از دست دادن دستمزد،هزینه ی درمان،هزینه های مربوط به بیمه،هزینه های ناشی از تصادفات موتوری و هزینه های غیرمستقیم مرتبط با،ازدست دادن کار می باشد.(14)
باید اذعان نمود که از بین همه ی حوادثی که به ارائه ی مراقبتهای پیش بیمارستانی نیاز دارند،تروما به عنوان “بیماری غفلت شده ی جامعه ی مدرن”در نظر گرفته شده است.(50) حوادث،مسئول 10در صد DALY15 (سالهای از دست رفته ی عمر مطابق با ناتوانی)جهان به حساب می آید و بر اساس برآوردهای صورت گرفته این رقم تا سال 2020به 20 درصد هم می رسد. در ایران حوادث ترافیکی،اولین عامل بیماریها(3)،دومین عامل YLL16(سالهای از دست رفته ی زندگی)،بعد از بلایا و حوادث طبیعی و سومین عاملYLD17(سالهای ناتوانی زندگی)،بعد از افسردگی واعتیاد شناخته شده است.(4) سازمان ملی ایمنی این ناتوانی را بعنوان درجه ای از آسیب دائمی تعریف می کند که شامل صدماتی است که دیگر شخص قادر به انجام وظایف روزمره ی خود نباشد.(14)
تروماها در آمریکا بعنوان علت اصلی ناتوانی شناخته شده اند که سالیانه سبب بیش از 150000مورد مرگ می شود.(52)تروما می تواند بعنوان ترومای غیر نافذ یا نافذ دسته بندی گردد.تروماهای غیر نافذ ناشی از تبادل انرژی بین یک شیء و بدن هستند.(بدون گسیختگی پوست)مانند:تصادف،سقوط،صدمات ورزشی.تروماهای نافذ به صدماتی گفته می شود که مکانیسم ایجاد آنها نیروهای خارجی هستند که بافت توسط آنها سوراخ می شود.مانند:گلوله،چاقو،سقوط برروی اشیاء ثابت.(38)منظور از مکانیسم صدمه،انرژیی است که از محیط به بیمار ترومایی انتقال یافته و سبب صدمه ی فیزیکی به فرد شده است.شایعترین علت ایجاد تروماها،انرژی مکانیکی است که از طریق تصادفات وسایل نقلیه،سقوط، صدمات ورزشی و شغلی،چاقو و گلوله ایجاد می شود.(52)بررسی مکانیسم آسیب مهم است،زیرا در تعیین اقدامات بعدی بسیار کمک کننده است.مکانیسم های آسیب مهم و حائز اهمیت شامل:از خودرو به بیرون پرت شدن،مرگ،سقوط از ارتفاع بیش از 15فوت یا بیش از 3برابر قد بیمار،واژگون شدن خودرو،تصادف با سرعت بالا،تصادف موتور سیکلت،تصادف خودرو با عابر پیاده،سطح هوشیاری پائین و ضا
یعات نفوذی مثل چاقو و گلوله می باشد.(47)
مرگ ناشی از تروما در سه زمان متفاوت رخ می دهد.اولین اوج زمان آن طی ثانیه ها تا دقایق اولیه ی بعد از ضربه اتفاق می افتد که علت این مرگ ها ناشی از صدمات قلبی،صدمات عروق بزرگ،مغز یا طناب نخاعی می باشد.تعداد اندکی از بیماران با این صدمات شدید،زنده می مانند.(52)لذا باید در کوتاهترین زمان ممکن بالاترین سطح خدمات مورد نیاز ارائه گردد(4)و از انجائیکه زنده ماندن بیماران بدحال به زمان بستگی دارد.باید زمان در صحنه ماندن به حداقل میزان ضروری برای تصحیح شرایط تهدیدکننده ی حیات محدود گردد.به طور مطلوب زمان در صحنه ماندن برای بیماران بدحال 10 دقیقه است.(47)
دومین اوج زمان این مرگ ها طی دقیقه ها تا ساعتها بعد از حادثه اتفاق می افتد که ناشی از هماتوم های داخل مغزی،خونریزی های کنترل نشده ناشی از شکستگی های لگن،صدمات ارگانهای تو پر یا پارگی های متعدد می باشد،بر این اساس مراقبت ارائه شده در طی اولین ساعت بعد از صدمه برای زنده ماندن بیمار حیاتی است.(52)
یکی از مهمترین دلایل ایجاد شوک،خونریزی های وسیع و کنترل نشده می باشد که با علائم هیپو پرفیوژن، ناشی از کولاپس عروقی ونارسایی قلبی-عروقی مشخص می شود.با پیشرفت شوک ،گردش خون آهسته تر شده و مرگ ناگهانی روی می دهد،بنابراین در صورت عدم درمان بموقع،شوک می تواند کشنده باشد.(46) سومین اوج زمان مرگ ومیر طی روزها تا هفته ها بدنبال تروما اتفاق می افتد.مرگ در این دوره ناشی از عفونت،نارسایی چند ارگان،عوارض تنفسی و سایر سیستم ها می باشد.(52)
جهت بررسی شدت صدمه در بیماران ترومایی از مقیاس عددیRTS18 استفاده می کنند. RTSسیستمی است که 3 پارامتر فیزیولوژیکی؛ مقیاس کمای گلاسکو(GCS)فشار خون سیستولیک(SBP)وتعداد تنفس(RR) را مورد بررسی قرار می دهد و به هر یک نمره ای از 1 تا 4 داده می شود.(49)کل نمره ی آن بین 0 تا 12 است،تحقیقات نشان داده اند که ارتباطی بین RTS پایین و میزان مرگ و میر وجود دارد.(38و47) به طور کلی همه ی بیماران نیاز به بررسی متمرکز و سازماندهی شده ای دارند. هسته ی اصلی پرستاری تروما وحمایت پیشرفته از حیات در بیمار ترومایی ATLS)19 (بررسی اولیه و ثانویه است.این رویکرد به طور گسترده ای بر پیشگیری از مرگ و میر و ناتوانی در طی اولین ساعات بعد از صدمه متمرکز است وبرای بیمار با تروما ی به چند ارگان طراحی شده و روی اولویت های مراقبتی و مسائل تهدید کننده حیات متمرکز است.(52)هنگامی که وضعیتی اورژانسی رخ می دهد، بررسی حائز اهمیت بوده و ضروری است.(35) طی بررسی اولیه در بیماران ترومایی،بررسی صحنه و شرح حال(AMPLE)انجام می گیرد.هر یک از حروف آن عناصر تشکیل دهنده ی شرح حال است.(53)
A حساسیت ها20
M داروها21
P شرح حال گذشته ی مربوطه22
L آخرین وعده ی غذایی خورده شده23
Eحوادثی که منجربه آسیب شده است24
هدف این است تا بررسی سریع از شرایط تهدید کننده ی زندگی بیمار فراهم شود،در ابتدا 60تا90ثانیه زمان برای مشاهده و بررسی بیمار نیاز است.باید در ابتدا عوامل خطر مربوط به ABCsمشخص می شود و صرفا روی شرایط تهدید کننده ی حیات و مشکل اصلی بیمار تمرکز گردد.(52و54)
بر این اساس بدن انسان را به نواحی مختلف سر،گردن،قفسه سینه،شکم،لگن،اندام ها و خلف بدن تقسیم بندی می کنند تا ارزیابی این بیماران دقیق تر صورت گیرد.
در صدمات سر بافت مغز ممکنست خونریزی کند یا دچار تورم گردد که اغلب تهدید کننده ی حیات است.بعضی از بیماران علائم و نشانه های آشکاری مانند تغییر در اندازه ی مردمک ها و واکنش آنها به نور و تغییر در سطح هوشیاری را نشان می دهند.(47و23)شناسایی زودرس افزایش فشار داخل جمجمه(ICP25) ودرمان فوری آن از ایجاد عوارض ثانویه مغزی جلوگیری می نماید و می تواند برآیند خوبی را به دنبال داشته باشد.استفاده از داروهای دیورتیک اسموتیک و کورتیکواستروئیدها،هیپرونتیلاسیون بیمار،کاهش نیازهای متابولیک سلولی و بلند کردن سر حدود30درجه و در راستا قرار دادن گردن به بهبود تخلیه وریدی کمک می کند.(55)
گردن و گلو شامل ساختارهایی است که مستعد صدمات شدید و حتی مرگبار هستند.در صدمات گردن و ریه،تراشه ممکنست پاره شود و یا دچار تورم گردد.علاوه براین گردن شامل عروق خونی بزرگی است که به مغز اکسیژنرسانی می کند و می تواند سبب آسیب به سیستم عصبی مرکزی نیز شود.اگر ترومای نافذ به عروق گردن وارد شود.بیمار خونریزی قابل توجهی خواهد داشت یا ممکنست هوا به سیستم گردش خون وارد شود و منجربه آمبولی هوا گردد که در صورت ورود به قلب سبب ایست قلبی می گردد.(47) دو نکته مهمی که باید در بیماران ترومایی مورد توجه قرار گیرد،بررسی و مدیریت مهره های گردنی و کنترل خونریزی خارجی است.(54)
به طور کلی در شرایط زیر ملاحظات مربوط به ستون فقرات باید به کار گرفته شود:
اگر وجود مکانیسم آسیب بیانگر صدمه احتمالی ستون فقرات باشد،فلکسیون یا اکستانسیون،خم شدن به پهلو،تحمل بار و کشیدگی یا چرخش محوری،وارد شدن نیروی نافذ یا غیرنافذ به گردن،کاهش سطح هوشیاری ،هرگونه آسیب بالاتر از سطح شانه،هرگونه درد در طول ستون مهره ها یا هرگونه بی حسی یا گزگز در اندام،یا وجود علامت عصبی دیستال ها،در صورت وجود هر یک از شرایط فوق،بلافاصله باید سر و گردن را در خط مستقیم بی حرکت نگه داشت و پس از ارزیابی گردن از کولار گردنی استفاده نمود.سرانجام تمام قسمتهای بدن بیمار باید بر روی برانکارد بلند،ثابت شود.(56و40)
در صدمات قفسه سینه قلب،ریه ها و عروق خونی بزرگ ممکنست صدمه ببینند و ا
گر خونریزی بدون درمان رها شود بیمار وارد مرحله شوک شده یا می میرد.(47)شرایط تهدید کننده ی حیات از قبیل پنوموتوراکس،هموتوراکس،تامپوناد قلبی،قفسه سینه شناور و خونریزی ها می تواند طی بررسی اولیه مشخص گردد.(52)بررسی قفسه سینه باید از نظر: تغییر شکل،کوفتگی،خراشیدگی،له شدگی و صدمات نفوذی،سوختگی،لمس دردناک،پارگی و تورم26،صداهای ریوی و حرکات بالا و پائین قفسه سینه انجام گیرد.
شکم ناحیه ای است که شامل چندین ارگان حیاتی داخل صفاقی و یا خارج صفاقی است که به طور کلی به دو دسته ی ارگان های توپر ( کبد،طحال،پانکراس و کلیه)و ارگان های تو خالی (معده،روده کوچک و بزرگ و مثانه)تقسیم بندی می شود. وقتی که صدمه ای به این ناحیه وارد می شود مسائل جدی و تهدیدکننده ی حیات رخ می دهد.ارگانهای داخل شکمی ممکنست پاره شوند و یا صدمه ببینند که این مساله سبب خونریزی جدی داخل شکمی می شود که می تواند به سرعت سبب مرگ گردد.درد شکم و علائم حیاتی بیمار که در حال بدتر شدن است

ز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت
3-2: تعیین مراقبتهای ارائه شده ی سیستم عصبی بر حسب عوامل مرتبط با بیمار،پرسنل و زمان در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت
4-2: تعیین وضعیت مراقبتهای ارائه شده ی تنفسی بر حسب عوامل مرتبط با بیمار،پرسنل و زمان در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت

3-1سوالات پژوهش:
1- وضعیت ساختار اورژانس پیش بیمارستانی در بیماران انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت چگونه است؟
1-1: وضعیت نیروی انسانی اورژانس پیش بیمارستانی چگونه است؟
2-1: وضعیت تجهیزات اورژانس پیش بیمارستانی چگونه است؟
2-وضعیت فرآیند اورژانس پیش بیمارستانی در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت چگونه است؟
1-2: وضعیت مراقبتهای عمومی ارائه شده بر حسب عوامل مرتبط با بیمار،پرسنل و زمان در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت چگونه است؟
2-2: وضعیت مراقبتهای ارائه شده در تثبیت وضعیت همودینامیک بر حسب عوامل مرتبط با بیمار،پرسنل و زمان در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت چگونه است؟
3-2: وضعیت مراقبتهای ارائه شده ی سیستم عصبی بر حسب عوامل مرتبط با بیمار،پرسنل و زمان در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت چگونه است؟
4-2: تعیین وضعیت مراقبتهای ارائه شده ی تنفسی بر حسب عوامل مرتبط با بیمار،پرسنل و زمان در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت چگونه است؟

4-1تعاریف نظری واژه ها:
مراقبتهای پیش بیمارستانی:به مراقبت هایی اطلاق می شود که در شرایط اورژانسی و در خارج از بیمارستان برای بیمارانی که نیاز فوری به مراقبت دارند،انجام می شود و با توجه به اهمیت آنها در حفظ حیات بیمار به چهار حیطه ی مراقبتهای عمومی،مراقبتهای سیستم عصبی مرکزی،مراقبتهای سیستم تنفسی و مراقبتهای همودینامیک تقسیم می گردد.(35)

مراقبتهای حیطه عمومی:کسب تاریخچه پزشکی و تاریخچه بیماری یا آسیب حاضر،ضروری می باشد.صدمات تروماتیک باعث شکستگی،پارگی و له شدگی بافت ها می گردد که باید توسط پانسمان و آتل گیری تثبیت شود.ترومای به سر و یا ارگان های داخلی که به راحتی قابل مشاهده نیستند،ممکنست با علائمی مثل تغییر در سطح هوشیاری،هایپوترمی،بیقراری و…قابل تشخیص باشند که با مهار مناسب،استفاده از دارو،پوزیشن مناسب و استفاده از وسایل گرم کننده و پتو می توان این شرایط را مدیریت کرد.(36)
مراقبتهای حیطه همودینامیک:اجزای اصلی سیستم پایش همودینامیک شامل؛کنترل علائم حیاتی،مانیتورینگ و گذاشتن کاتتر متصل به دستگاه پایش فشار خون می باشدکه با جایگزینی مایعات از دست رفته،کنترل منبع خونریزی و درمان دارویی می توان از پیشرفت اختلالات همودینامیکی جلوگیری و با کنترل درد می توان پاسخ بیماران را بهبود بخشید.(37)
مراقبتهای حیطه عصبی:شناخت فرایند بیماریهای عصبی و و آناتومی اعصاب این اجازه را می دهد تا اقدامات ضروری جهت جلوگیری از عوارض بعدی متناسب با هر بیمار انجام شود که این اقدامات شامل؛ثابت سازی کامل ستون فقرات،کنترل سطح هوشیاری و مردمک ها،پوزیشن مناسب و استفاده از داروهای کاهش دهنده فشار داخل جمجمه ای می باشد.(35)
مراقبتهای حیطه تنفسی:اصول مداخلات در این حیطه شامل؛بررسی تعداد تنفس،مانیتورینگ گازهای خون شریانی و o2sat،بازکردن راه هوایی مناسب(اینتوباسیون یا گذاشتن air way)،اکسیژن تراپی،ساکشن و تهویه مکانیکی یا حمایت تنفسی با آمبوبگ می باشد.(36)
ساختار اورژانس های پیش بیمارستانی:ساختار اورژانس های پیش بیمارستانی شامل نیروی انسانی و تجهیزات بوده است.(37)
نیروی انسانی:شامل دو نفر بوده که می تواند امدادگر،تکنسین فوریت،تکنسین بیهوشی و یا پرستار باشد.(37)
تجهیزات:تجهیزات و لوازم مربوط به وسایلی است که برای کمک به مصدومین مورد استفاده قرار می گیرند.بنابراین سازو کارهای سازمانی و مدیریتی باید به سرعت وسایل مورد استفاده را جایگزین و تجهیزات صدمه دیده را تعمیر نمایند.(4)به طور کلی آمبولانس های مورد استفاده به دو تیپ B وC تقسیم می شوند.تیپ B،به منظور انتقال یا درمان اولیه و پایش بیماران،طراحی و تجهیز شده است و دارای تجهیزات چهارگانه اصلی شامل اکسیژن،برانکارد،کیف احیاء و ساکشن است.تیپ C به منظور انتقال یا درمان پیشرفته طراحی و تجهیز شده است و علاوه بر تجهیزات تیپ B،فشارسنج خودکار،ونتیلاتور پرتابل،سیستم گرم کننده سرم،کاتتر CVP،کاپنومتر،ست احیاء پیشرفته و دستگاه شوک نیز دارد.(19)علاوه بر اینها یک راه برقراری ارتباط رادیویی وجود دارد که پرسنل آمبولانس بتوانند با مرکز اعزام،بیمارستان و سایر مراجع ارتباط برقرار نمایند.(37)
تروما: تروما ناشی از تبادل انرژی بین یک شیء و بدن بوده که به دو دسته نافذ وغیر نافذ تقسیم میگردد. تروماهای نافذ به صدماتی گفته می شود که مکانیسم ایجاد آنها نیروهای خارجی هستند که بافت توسط آنها صدمه می بیند.مانند:گلوله،چاقو،سقوط برروی اشیاء ثابت و تروما های غیر نافذ (بدون گسیختگی پوست) ناشی ازتصادف،سقوط،صدمات ورزشی ایجاد می گردند.(38)

5-1تعاریف عملی واژه ها:
مراقبتهای ارائه شده در حیطه ی عمومی:این مراقبت ها بر اساس چک لیست
تهیه شده از تعریف نظری در این حیطه مورد بررسی قرار گرفت،بدین صورت که ابتدا ضرورت و عدم ضرورت اقدام مربوطه مشخص شده و سپس در صورت ضرورت،انجام یا عدم انجام اقدام مورد نظر مورد مشاهده قرار می گیرد.
مراقبتهای ارائه شده در حیطه ی همودینامیک: این مراقبت ها بر اساس چک لیست تهیه شده از تعریف نظری در این حیطه مورد بررسی قرار گرفت،بدین صورت که ابتدا ضرورت و عدم ضرورت اقدام مربوطه مشخص شده و سپس در صورت ضرورت،انجام یا عدم انجام اقدام مورد نظر مورد مشاهده قرار می گیرد.
مراقبتهای ارائه شده در حیطه ی تنفسی:این مراقبت ها بر اساس چک لیست تهیه شده از تعریف نظری در این حیطه مورد بررسی قرار گرفت،بدین صورت که ابتدا ضرورت و عدم ضرورت اقدام مربوطه مشخص شده و سپس در صورت ضرورت،انجام یا عدم انجام اقدام مورد نظر مورد مشاهده قرار می گیرد.

مراقبتهای ارائه شده در حیطه ی عصبی: این مراقبت ها بر اساس چک لیست تهیه شده از تعریف نظری در این حیطه مورد بررسی قرار گرفت،بدین صورت که ابتدا ضرورت و عدم ضرورت اقدام مربوطه مشخص شده و سپس در صورت ضرورت،انجام یا عدم انجام اقدام مورد نظر مورد مشاهده قرار می گیرد.
عوامل مرتبط در ارائه مراقبت های پیش بیمارستانی:عوامل مرتبط با بیمار(سن وجنس،مکانیسم تروما،نوع تروما،معابر ترافیکی،شرایط بیمار،وضعیت مصدوم در حادثه،محل رخداد حادثه و نوع وسیله نقلیه مصدوم)،عوامل مرتبط با زمان(زمان بروز حادثه،زمان دریافت پیام،زمان رسیدن به صحنه و زمان انتقال به بیمارستان)،عوامل مرتبط با پرسنل(سن،میزان تحصیلات،تعداد نیروی انسانی، میزان سابقه کار،نوع شیفت کاری،تعداد ماموریت در همان روز) بوده است و با استفاده از رگرسیون خطی مورد سنجش قرار می گیرد.
ساختار اورژانس پیش بیمارستانی:شامل نیروی انسانی،نوع آمبولانس وتجهیزات آن می باشد که با استفاده از چک لیست و با مشاهده پژوهشگر مورد بررسی قرار می گیرد.
نیروی انسانی: نیروی انسانی اورژانس پیش بیمارستانی از دو نفر تشکیل شده است که با توجه به مدرک تحصیلی(کاردان فوریت و کاردان فوریت،کاردان فوریت وامدادگر،کارشناس فوریت و امدادگر، کاردان بیهوشی و کاردان بیهوشی،کاردان بیهوشی و امدادگر، کارشناس بیهوشی و امدادگر،پرستار و امدادگر،پرستار و کاردان فوریت،امدادگر و امدادگر)با پرسش از پرسنل مورد بررسی قرار گرفت.
تجهیزات:تجهیزات آمبولانس براساس استانداردها و با توجه به تیپ آمبولانس B و Cمورد مشاهده قرار می گیرد،در صورت وجود فشارسنج خودکاراطفال،فشارسنج خودکار بزرگسال،ونتیلاتور پرتابل،سیستم گرم کننده سرم،کاتتر CVP،ونتیلاتور،کاپنومتر و ست احیاء پیشرفته به عنوان آمبولانس تیپ C و در غیر اینصورت به عنوان تیپ B در نظر گرفته شده و بر اساس چک لیست تهیه شده از تعریف نظری مورد بررسی قرار گرفت.

6-1پیش فرض های پژوهش:
– آسیب های تروماتیک یکی از موارد مهم فوریتهای پزشکی است که منجر به ناتوانی های شدید یا مرگ خواهند شد.(4)
– فوریتهای پزشکی مهمترین و حساسترین بخش حرفه پزشکی را تشکیل می دهند زیرا اغلب با رسیدگی به موقع می توان بیمار را از مرگ حتمی و یا معلول شدن نجات داد.(39)
– مراقبت و درمان زودهنگام می تواند هزینه های اقتصادی را کاهش دهد.(16)
-معلومات و شایستگی کارکنان،دسترسی و توزیع منابع از عوامل تاثیرگذار بر ارائه مراقبت های اورژانس پیش بیمارستانی است.(10)
– دانش و مهارت پرسنل و تجهیزات و ملزومات دو اصل مهم برای ارائه خدمات اورژانسی و حیاتی برای احیای بیماران به خصوص در شرایط تهدیدکننده حیات است.(29)
-تمامی اقدامات درمانی ضروری را می توان در چهار حیطه عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی تقسیم بندی نمود.(36و8)
-هر چه مدت زمان بین صدمه تا دریافت اقدامات درمانی کوتاهتر شود بیمار خدمات بهتری را دریافت خواهد کرد و شانس بقا آن بیشتر است.(40)
-وضعیت اورژانس پیش بیمارستانی قابل بررسی است.(41)
7-1محدودیت های پژوهش:
-شلوغی محیط پژوهش به علت تردد زیاد بیماران سرپایی وهمراهان آنهابوده که پژوهشگر سعی نمود با کمک نگهبان و سایر پرسنل این مساله را کنترل نماید ولی علیرغم این اقدامات این عامل می تواند بر روی جمع آوری اطلاعات تاثیرگذار باشد.

-یکی از ابزارهای جمع آوری اطلاعات در این پژوهش فرم تیک زده شده 115 بوده که توسط پرسنل اورژانس تکمیل می گردد.از آنجائیکه برخی از اطلاعات مراقبتی براساس فرم مربوطه جمع آوری گردید می تواند به عنوان محدودیت پژوهش مطرح شود.

فصل دوم

1-2چهارچوب پژوهش:
چهارچوب این پژوهش پنداشتی بوده و بر اساس مفهوم مراقبتهای پیش بیمارستانی استوار است که در این راستا به اهمیت مراقبتهای پیش بیمارستانی،عوامل مرتبط بر ارائه این مراقبتها و مراقبتهای پیش بیمارستانی در بیماران ترومایی پرداخته می شود.
معمولا فاصله زمانی نسبتا زیادی بین بروز حادثه تا ویزیت پزشک در اورژانس وجود دارد که در این مدت،خطر بدتر شدن حال بیمار یا حتی مرگ او می رود.سیستم فوریت های پزشکی وظیفه رسیدگی به بیماران را در این مرحله بعهده دارد که فاز پیش بیمارستانی یا خارج بیمارستانی نامیده می شود.(42)
در بین سالهای 1912 تا 1998 به دلیل توسعه ی سیستم اورژانس های پزشکی،طرح ایمنی جاده ها و وسایل موتوری،میزان مرگ های ناشی از تروما بتدریج کاهش یافت.بنابراین نیاز به توسعه ی خدمات مراقبت حاد پیش بیمارستانی و EMS7 ضرورت بیشتری پید
ا نمود.(14) قبل از سال 1980،خدمات آمبولانس صرفا بعنوان انتقال بیمار با توانایی خیلی محدود برای درمان بیماران صدمه دیده در صحنه و در طی انتقال بود.بتدریج اهمیت درمان پزشکی زودهنگام و صحیح بخصوص اهمیت مدیریت بیماران صدمه دیده در طی اولین ساعت(golden hour) بیشتر مورد توجه قرار گرفت.(43)و با شکل گرفتن مراکز درمانی، مسأله انتقال بیماران به این مراکز نقش جدی تری به خود گرفت.در قرن پانزدهم میلادی پادشاه اسپانیا، شاه فردیناند و همسرش ملکه ایزابل نوعی بیمارستان سیار بنام “ambulancia”طراحی کردند که در صحنه نبرد به کمک سربازان زخمی می شتافت.در سال 1793 میلادی، دکتر دومینیک ژان لاری 8 پزشک ارشد سپاه ناپلئون طی جنگ فرانسه و پروس نوعی بیمارستان سیار بنام “ambulance volante” را طراحی کرد که به قصد انجام اقدامات اولیه و انتقال مجروحان به پشت خط مقدم به کار می رفت.بالاخره در سال 1865 اولین سیستم خدمات پیش بیمارستانی برپایه بیمارستان (hospital based) در سین سیناتی آمریکا طراحی شد و در سال 1869 آمبولانس هایی در نیویورک به کار گرفته شدند که دارای برخی وسایل امدادی ازجمله آتل و… و داروها(مثل

پرداخته شده است.
4-2-1 آمار توصیفی
4-2-1-1 تحلیل دادههای مربوط به سن پاسخدهندگان
با توجه به جدول 4-1 فراوانی افراد کمتر از 30 سال 82/2 درصد، 31 تا 40 سال 82/52 درصد، 41 تا 50 سال 37/44 درصد، 51 تا 60 سال 0 و بیشتر از 61 سال 0 میباشد.
جدول 4-1 توزیع فراوانی پاسخدهندگان با توجه به سن
سن
فراوانی
فراوانی درصدی
درصد دادههای معتبر
فراوانی تجمعی درصدی
کمتر از 30 سال
4
82/2
82/2
82/2
31 تا 40 سال
75
82/52
82/52
64/55
41 تا 50 سال
63
37/44
37/44
100
51 تا 60 سال
0
0
0
100
بیشتر از 61 سال
0
0
0
100
جمع
142
100
100
100
در نمودار 4-1 این پراکندگی به خوبی به نمایش درآمده است.

نمودار 4-1 توزیع فراوانی پاسخدهندگان با توجه به سن

4-2-1-2 تحلیل دادههای مربوط به سطح تحصیلات پاسخدهندگان
همانطور که در جدول 4-2 مشخص است، بیشترین مقدار توزیع فراوانی با توجه به تحصیلات مربوط به لیسانس میباشد که 29/49 درصد را به خود اختصاص داده است. توزیع فراوانی مربوط به زیر فوق دیپلم 26/2 درصد، فوق دیپلم 92/35 و فوق لیسانس و بیشتر 56/10 درصد میباشد.

جدول 4-2 توزیع فراوانی پاسخدهندگان با توجه به سطح تحصیلات
تحصیلات
فراوانی
فراوانی درصدی
درصد دادههای معتبر
فراوانی تجمعی درصدی
زیر فوق دیپلم
6
26/2
26/2
26/2
فوق دیپلم
51
92/35
92/35
18/38
لیسانس
70
29/49
29/49
47/87
فوق لیسانس و بیشتر
15
56/10
56/10
100
جمع
142
100
100
100

در نمودار 4-2 این مطلب به خوبی به نمایش درآمده است.

نمودار 4-2 توزیع فراوانی پاسخدهندگان با توجه به سطح تحصیلات

4-2-1-3 تحلیل دادههای مربوط به جنسیت پاسخدهندگان
جدول 4-3 بر اساس شاخص جنسیت، فراوانی و درصد فراوانی پاسخدهندگان مورد مطالعه را نشان می‌دهد.
جدول 4-3 توزیع فراوانی پاسخدهندگان با توجه به جنسیت مدیران
جنسیت
فراوانی
فراوانی درصدی
درصد دادههای معتبر
فراوانی تجمعی درصدی
مرد
122
92/85
92/85
92/85
زن
20
08/14
08/14
100
جمع
142
100
100
100

همانطور که مشاهده میشود از کل نمونه مورد مطالعه 92/85 درصد مرد و 08/14 درصد زن میباشد و فراوانی بیشتر در گروه مردان میباشد. در نمودار زیر این پراکندگی به خوبی نشان داده شده است.

فراوانی انجام میدهد که این کار با رایانه و با کمک نرم افزار SPSS 16صورت گرفته است.
3-8-2 تجزیه و تحلیل با استفاده از آمار استنباطی
در تحلیل آمار استنباطی، همواره نظر بر این است که نتایج حاصل از مطالعه گروه کوچکی بهنام نمونه چگونه به گروه بزرگتری بهنام جامعه تعمیم داده شود. در تحقیق حاضر تجزیه و تحلیل دادهها با استفاده از نرافزار SPSS 16 و LISREL 8.80و روشهای آزمون آماری آزمون کولموگوروف-اسمیرنوف76، تحلیل عاملی تاییدی مرتبه اول و دوم و معادلات ساختاری انجام شده است.
3-8-3 تحلیل مدل معادلات ساختاری77 با نرمافزار LISREL 8.80
یکی از قویترین و مناسبترین روشهای تجزیه و تحلیل در تحقیقات علوم رفتاری و علوم اجتماعی تجزیه و تحلیل چندمتغیره است. زیرا ماهیت اینگونه موضوعات، چندمتغیره بوده و نمیتوان آنها را با شیوه دو متغیری (که هر بار تنها یک متغیر مستقل با یک متغیر وابسته در نظر گرفته میشود) حل نمود. تجزیه و تحلیل چندمتغیره به یک سری روشهای تجزیه و تحلیل اطلاق میشود که ویژگی اصلی آنها، تجزیه و تحلیل همزمان K متغیر مستقل و N متغیر وابسته است. تجزیه و تحلیل ساختارهای کوواریانس78 یا مدلسازی علی یا مدل معادلات ساختاری یکی از اصلیترین روشهای تجزیه و تحلیل ساختارهای دادههای پیچیده است. بنابراین از آنجایی که در تحقیق حاضر چند متغیر مستقل در قالب یک متغیر اصلی وجود دارد که میبایستی اثر آنها بر روی یک متغیر وابسته مورد بررسی قرار گیرد استفاده از مدل معادلات ساختاری ضرورت مییابد.
3-8-4 مراحل مدل معادلات ساختاری
فرایند تجزیه و تحلیل ساختارهای کوواریانس شامل یکسری گامهایی است که به محقق توصیه میشود که حتماً به صورت متوالی این گامها را انجام دهد. این گامها عبارتند از:
بیان مدل؛
تخمین مدل؛
اصلاح مدل؛
آزمون فرضیه؛
تفسیر مدل؛
ابلاغ یا نوشتن گزارش تحقیقاتی؛
در هر گام محقق باید در مورد، موارد زیر تصمیماتی را اتخاذ کند.
مدل چگونه ساخته شود؟
چه شاخصها و چه تعداد شاخص برای متغیرهای مکنون مورد نیاز است؟
چگونه میبایستی خطاهای اندازهگیری79را به طور جداگانهای اداره نمود؟
از چه نوع ماتریسی استفاده شود؟ (ناطق، 1385)
در ذیل هریک از مراحل به تفضیل شرح داده شده است:
3-8-5 مرحله بیان مدل
مدل معادلات ساختاری با بیان مدلی که میخواهد تخمین زده شود، شروع میشود. در سادهترین سطح مدل، یک عبارت آماری درباره روابط میان متغیرها است. این مدلها در زمینه رویکردهای مختلف تحلیلی، اشکال مختلفی به خود میگیرند. برای مثال یک مدل در زمینه همبستگی عموماً روابط غیرجهتداری (دو طرفه) را بین دو متغیر نشان میدهد. در حالی که رگرسیون چندگانه و تحلیل واریانس مدلهایی را با روابط جهتدار بین متغیرها نشان میدهد (ناطق، 1385). این مرحله یکی از مهمترین مراحل موجود در مدل معادلات ساختاری است. زیرا هیچگونه تحلیلی صورت نمیگیرد مگر اینکه محقق ابتدا مدل خود را بیان کند. گامهای موجود در این مرحله به شرح زیر است:
ساخت یک مدل ساختاری فرضی: بیان یک مدل درواقع ترجمان یک تئوری به یکسری معادلات ساختاری (ریاضی) است. بنابراین بهتر است ابتدا نمودار مسیر را ترسیم کنیم و متغیرهای درونزا80 و برونزا81 و روابط علی بین این متغیرها را نشان دهیم.
انتخاب شاخصهای مشاهده شده برای متغیرهای مکنون: بعد از مشخص کردن متغیرهای مکنون درونزا و برونزا در این گام لازم است تا برای متغیرهای مکنون (متغیرهای مشاهده شده) شاخصهای مناسبی انتخاب و به آنها وصل شود. بهتر است از چندین شاخص به جای یک شاخص برای اندازهگیری متغیر مکنون استفاده شود که این کار براساس تعریف مفهومی و تعریف عملیاتی صورت میگیرد.
ارزیابی حالت تعیین82 مدل: قبل از مرحله تخمین و بعد از مرحله بیان حتماً میبایستی حالت تعیین مدل مورد ارزیابی قرار گیرد. تعیین یک مدل مستلزم مطالعه شرایطی برای به دستآوردن یک راهحل منحصر به فرد برای پارامترهای بیانشده در یک مدل میباشد (ناطق، 1385).

3-8-6 مرحله تخمین مدل
هنگامیکه یک مدل بیان شد و حالت تعیین آن مورد ارزیابی قرار گرفت کار بعدی به دستآوردن تخمین‌های پارامترهای آزاد از روی مجموعهای از دادههای مشاهدهشده است.
این مرحله شامل یکسری فرآیندهای تکراری است که در هر تکرار یک ماتریس کوواریانس ضمنی83ساخته میشود و با ماتریس کوواریانس دادههای مشاهدهشده مقایسه میگردد. مقایسه این دو ماتریس منجر به تولید یک ماتریس باقیمانده84 میشود و این تکرارها تا جایی ادامه مییابد که این ماتریس باقیمانده به حداقل ممکن برسد. یعنی:
Data = Model + Residual
گامهای موجود در این مرحله به شرح زیر است:
جمعآوری دادهها: در این مرحله انتخاب اندازه نمونه مهم است. زیرا بسیاری از روشهای تخمین موجود در مدل معادلات ساختاری و شاخصهای ارزیابی متناسب بودن مدل نسبت به اندازه نمونه حساس است. بنتلر85 پیشنهاد نموده که همواره نسبت 10 به 1 بین اندازه نمونه و تعداد پارامترهای آزاد که میبایستی تخمین زده شود، وجود داشته باشد. بنابراین در پژوهش حاضر باتوجه به پارامترهای آزاد از یک نمونه 150 تایی استفاده گردیده است، تا برآورد مدل با کمترین میزان خطا صورت پذیرد.
ساخت ماتریس واریانس-کوواریانس متغیرهای اندازهگیری شده: بعد از بیان مدل و جمعآوری دادهها تخمین مدل با مجموعهای از روابط شناخته شده بین متغیرهای اندازهگیریشده شروع میشود. این روابط در ماتریسی به نام ماتریس واریانس-کوواریا
نس یا ماتریس همبستگی مرتب میشود.
ایجاد یک مجموعهای از ماتریسها برای برنامه نرمافزاری و اجرای آن: در یک تخمین همزمان، به علت اینکه تخمین مدل ساختاری و مدل اندازهگیری به طور همزمان صورت میگیرد، ممکن است یک راهحل برای پارامترهای مدل ساختاری و مدل اندازهگیری به هم وابسته شوند. بنابراین بهتر است برای جلوگیری از ابهامات تفسیری متغیرهای مکنون، ابتدا مدل اندازهگیری و سپس مدل ساختاری تخمین زده شود (ناطق، 1385).

3-8-7 ارزیابی تناسب86 یا برازش مدل
یک مدل وقتی گفته میشود که با یکسری دادههای مشاهدهشده تناسب دارد که ماتریس کوواریانس ضمنی مدل با ماتریس کوواریانس دادههای مشاهدهشده، معادل شده باشد. بدین معنیکه ماتریس نزدیک به صفر باشد. مهمترین گام موجود در این مرحله عبارت است از: بررسی معیار کلی تناسب مدل و قابلیت آزمون‌پذیری مدل و ارزیابی این موضوع که آیا اصلاحات مورد نیاز است یا خیر؟
هنگامیکه یک مدلی تخمین زده میشودبرنامه نرمافزاری یکسری آمارهایی از قبیل خطای استاندارد، T-Value و غیره را درباره ارزیابی تناسب مدل با دادهها منتشر میکند. اگر مدل قابل آزمون باشد ولی با داده‌ها به طور مناسب تناسب نداشته باشد شاخصهای اصلاحی87 که یک وسیله معتبر برای ارزیابی تغییرات مورد نظر در بیان مدل هستند به کار گرفته میشوند، تا مدل متناسب با دادهها شود. مهمترین شاخص تناسب مدل آزمون 2xاست ولی به خاطر اینکه آزمون 2xتحت شرایط خاصی عمل میکند و همیشه این شرایط محقق نمیشود لذا یکسری شاخصهای ثانویهای نیز ارائه میگردد.
مهمترین این شاخصها عبارتند از: 88GFI، 89AGFI، 90RMSR
حالتهای بهینه برای این آزمونها به شرح زیر است:
آزمون 2xهرچه کمتر باشد بهتر است، زیرا این آزمون اختلاف بین داده و مدل را نشان میدهد.
آزمون GFIو AGFI از 90 درصد بایستی بیشتر باشد.
آزمون RMSR هرچه کمتر باشد بهتر است، زیرا این آزمون یک معیار برای میانگین اختلاف بین داده‌های مشاهده شده و دادههای مدل است (ناطق 1385، 214).
3-8-8 اصلاح مدل
یکی از مهمترین جنبههای بحثانگیز مدل معادلات ساختاری اصلاح مدل است. اصلاح مدل مستلزم تطبیق کردن یک مدل بیانشده و تخمینزدهشده است که این کار از طریق آزاد کردن پارامترهایی که قبلاً ثابت بودهاند و یا ثابت کردن پارامترهایی که قبل از آن آزاد بودهاند، صورت میگیرد. این مرحله را میتوان با مقایسههای تبعی یا Post Hoc در ANOVA قیاس کرد. مهمترین گام موجود در این مرحله این است: اگر اصلاحاتی مورد نیاز باشد مشخصات مدل (پارامترها) را ارزیابی کنید و مشخصات جدیدی را وارد کنید. اصلاحات این مرحله شامل محدودیتها و اضافه کردن پارامترهای اضافی است (ناطق، 1385: 214).
3-8-9 تفسیر مدل
اگر آزمونهای تناسب نشان دهند که مدل به طور کافی متناسب با دادهها میباشد در این مرحله ما بر روی عوامل مشخصشده (پارامترهای مدل) مدل متناسبشده تمرکز مینماییم. در این مرحله، معناداری پارامترهای مدل مورد ارزیابی قرار میگیرد. آزمونها و مقایسه تخمین پارامترها و همچنین نمایش آنها مستلزم تخمین استانداردشدهای91 است. به همین دلیل در این مرحله تخمینهای غیراستاندارد را که عمدتاً به مقیاس خود وابسته هستند را به تخمینهای استانداردشدهای که وابسته به مقیاس خود نیستند، تبدیل می‌کنیم و این کار تا حدودی برازش و پارامترهای مدل را تحت تأثیر قرار میدهد (ناطق، 1385: 215). این مرحله از مدل معادلات ساختاری دقیقاً شبیه استاندارد کردن ضرایب رگرسیون (β استاندارد) در آمار می‌باشد. مهمترین گام این مرحله ارزیابی مدل و ضرایب پارامترهای مدل با آزمون فرض میباشد.

3-9 خلاصه فصل سوم
در این فصل در ابتدا به بیان کامل روش تحقیق پرداختهشده است و پس از آن جامعه آماری مشخص گردید و سپس تعداد نمونه و نحوه نمونهگیری بیان شد. در ادامه ابزار گردآوری اطلاعات معرفی گردید و روایی و پایایی آن مورد سنجش قرار گرفت. در پایان نیز روشهای آماری مورد استفاده نام برده شد و در مورد آنها توضیحاتی ارائه گردید.همچنین در این فصل روش تحقیق مورد استفاده توضیح داده شد. برای تجزیه و تحلیل دادهها از نرمافزار SPSS و LISREL استفاده گردید.

4-1 مقدمه
تجزیه و تحلیل دادهها فرآیندی چندمرحلهای است که طی آن دادههایی که از طریق بکارگیری ابزارهای جمعآوری در نمونه (جامعه) آماری فراهم آمدهاند؛ خلاصه، کدبندی و دستهبندی …. و در نهایت پردازش میشوند تا زمینه برقراری انواع تحلیلها و ارتباطها بین این دادهها به منظور آزمون فرضیهها فراهم آید. در این فرآیند دادهها هم از لحاظ مفهومی و هم از لحاظ تجربی پالایش میشوند و تکنیکهای گوناگون آماری نقش بسزایی در استنتاجها و تعمیمها بر عهده دارند (خاکی، 1390). امروزه در بیشتر تحقیقاتی که متکی بر اطلاعات جمعآوری شده از موضوع مورد تحقیق است، تجزیه و تحلیل اطلاعات از اصلیترین و مهمترین بخشهای تحقیق محسوب میشود. دادههای خام با استفاده از نرمافزار آماری مورد تجزیه و تحلیل قرار میگیرند و پس از پردازش به شکل اطلاعات در اختیار استفادهکنندگان قرار میگیرند. برای تجزیه و تحلیل دادههای جمعآوری شده آمار تحلیلی به دو صورت آمار توصیفی و استنباطی مطرح میگردد.در این فصل، دادههای جمعآوریشده به کمک روشهای آمار
ی، تبدیل به اطلاعات شده و فرضیات تدوین شده با استفاده از نرمافزار کامپیوتری SPSS 16 و LISREL 8.80مورد آزمون قرار میگیرند تا صحت فرضیات و سطح معناداری و شدت و ضعف روابط بین متغیرها مشخص گردد.
در ابتدا، اطلاعات مربوط به مشخصات عمومی پاسخدهندگان نظیر سن، میزان تحصیلات، نوع عضویت، حوزههای شغلی، نوع شغل و سابقه کار با کمک شاخصهای آمار توصیفی بیان میگردد و نتایج حاصل، به شکل جداول توزیعفراوانی و نمودار نشان داده میشود. سپس با استفاده از آزمونهای استنباطی نظیر رگرسیون و معادلات ساختاری، اقدام به آزمون صحت فرضیههای تحقیق مینماییم.در این بخش سعی شده است که تمام عملیات آماری انجام شده بر روی پرسشنامه در قالب دستهبندی معین، ارائه شود.

4-2 تجزیه و تحلیل دادهها
بعد از گردآوری دادهها از نمونه معرف جامعه، نوبت به تحلیل دادهها میباشد. در تجزیه و تحلیل دادهها، سه هدف دنبال میشود: توصیف آماری اولیه از دادهها (آگاهی اولیه نسبت به دادهها)، آزمون برازش دادهها و آزمون فرضیههای پژوهش (داناییفرد و دیگران، 1390). در ادامه، ابتدا به تحلیلهای توصیفی و سپس به تحلیلهای استنباطی

ای و همچنین بر اساس چگونگی به دست آوردن داده های مورد نیاز از نوع تحقیقات توصیفی و همبستگی می باشد. در این تحقیق همبستگی بین مدیریت ارتباط با مشتری و حافظه بازاریابی و عملکرد بازاریابی سنجیده میشود، بنابراین تحقیق از نوع همبستگی است.

3-3 فرایند تحقیق
مهمترین ویژگی یک تحقیق و بررسی علمی، فرایند تحقیق و به عبارت دیگر نحوه گردآوری و تجزیه و تحلیل و پردازش دادهها میباشد. به طور کلی فرایند تحقیق شامل مجموعهای از شیوهها و تدابیری است که برای شناخت حقیقت و دوری از لغزش به کار برده میشود و به طور دقیقتر به مجموع طرقی که انسان را به کشف مجهولات و حل مشکلات هدایت میکنند و مجموعه قواعدی که هنگام بررسی و پژوهش واقعیات به کار میروند، اطلاق میشوند (ایراننژاد، 1378). به منظور انجام این پژوهش مراحل متعددی مطابق نمودار ذیل صورت گرفته است.فرایند تحقیق این پژوهش از هشت گام تشکیل شده است که عبارتند از:

3-4 جامعه آماری
جامعه آماری عبارت است از کلیه عناصر و افرادی که در یک مقیاس جغرافیایی مشخص (جهانی یا منطقه‌ای) دارای یک یا چند صفت مشترک باشند (حافظنیا، 1387). هدف تحقیق، شناسایی جامعه و تعیین پارامترهای مربوط به آن است برای این کار یا باید به کل افراد جامعه مراجعه کند و صفت یا ویژگی مورد نظر تحقیق خود را در آنها جویا شود یا باید تعدادی از افراد جامعه را مورد مطالعه قرار دهد و از طریق جمع کوچکتری و با روش معینی، پی به صفات و ویژگیهای جامعه ببرد. بدیهی است اگر جامعه مورد نظر کوچک و حجم و تعداد افراد آن، کم باشد، میتواند آن را به طور کامل مطالعه نماید، ولی اگر جامعه بزرگ باشد و امکانات و مقدورات وی اجازه ندهد، ناچار است از بین افراد جامعه، تعداد مشخصی را به عنوان نمونه برگزیند و با مطالعه این جمع محدود، ویژگیها و صفات جامعه را مطالعه کرده، شاخصها و اندازههای آماری آن را محاسبه کند (حافظنیا، 1387).در هر پژوهش، جامعه مورد بررسی یک جامعه آماری است که پژوهشگر مایل است درباره صفت‌ متغیر واحدهای آن به مطالعه بپردازد. معمولا جامعه آماری را با N نمایش می‌دهند. تعریف جامعه باید چنان بیان شود که از نقطه نظر زمانی و مکانی همه واحدهای مورد مطالعه را در برگیرد و در ضمن، با توجه به آن، از شمول واحدهایی که نباید به مطاله آنها پرداخته شود جلوگیری به عمل آید (سرمد و همکاران، 1377). جامعه آماری در تحقیق حاضر کلیه مدیران و کارکنان اداره گمرک در شهرستان مهران میباشد که برابر با 150 نفر است.

3-5 روش نمونهگیری و حجم نمونه
نمونهگیری فرآیندی است که طی آن تعدادی از واحدها به گونهای برگزیده میشوند که معرف جامعه بزرگتری که از آن انتخاب شدهاند باشند. این گزینش میتواند به سه گونه زیر صورت پذیرد: (خاکی، 1390).
نمونه انباشته یا کومهای: این نوع نمونهها از لحاظ علمی بیارزش هستند زیرا شواهدی در دست نیست که نشان دهد چنین نمونهای معرف جامعه است.
نمونه نظری یا قضاوتی: گزینش بخشی از جامعه که اعضای آن بر پایه داوری شخص پژوهنده مشخص میشود.
نمونهگیری تصادفی: روشی برای انتخاب بخشی از جامعه یا کل، به گونهای که همه نمونههای ممکن که دارای تعداد ثابت n هستندبرای انتخاب شدن احتمال یکسان داشته باشند. گاهی نمونهگیری تصادفی را نمونهگیری احتمالی میگویند و هرگاه در این نوع نمونهگیری عنصر انتخاب شده، دوباره به جامعه برگردانده شود، نمونهگیری را با جایگزینی مینامند.
در پژوهش حاضر با توجه به اینکه حجم جامعه محدود و کم میباشد، حجم نمونه برابر با حجم جامعه یعنی 150 نفر در نظر گرفته شده است. بنابراین با مشخص شدن حجم نمونه تعداد 150 پرسشنامه در سازمان مربوطه توزیع گردید که از این تعداد 146 پرسشنامه جمعآوری و 142 پرسشنامه مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

3-6 روایی و پایایی ابزار و جمعآوری اطلاعات
ابزار سنجش به دو طبقه تقسیم میشود:
1- استاندارد و میزان شده،
2- محقق ساخته،
ابزار سنجش باید از روایی و پایایی لازم برخوردار باشد تا محقق بتواند دادههای متناسب با تحقیق را گردآوری نماید و از طریق این دادهها و تجزیه وتحلیل آنها، فرضیههای مورد نظر را بیازماید و به سئوال تحقیق پاسخ دهد. ابزار سنجش و آزمونهای استاندارد و میزان شده معمولا از روایی و پایایی مناسبی برخوردارند؛ از اینرو، محققان میتوانند آنها را با اطمینان بهکار گیرند؛ ولی ابزار محقق ساخته فاقد چنین اطمینانی هستند و محقق باید از روایی و پایایی آنها اطمینان حاصل کند (حافظنیا، 1389).
3-6-1 ابزار جمعآوری اطلاعات
برای جمعآوری اطلاعات از جامعه آماری و به منظور آزمون فرضیههای تحقیق حاضر، دادهها با استفاده از سه پرسشنامه، یکی پرسشنامه فرسودگی شغلی که حاوی 22 سئوال در سه بعد فرسودگی هیجانی، فرسودگی شخصیتزدایی و فرسودگی نقصان تحقق شخصی است، دیگری پرسشنامه جو سازمانی با 32 سوال و پرسشنامه تعارض در محیط کار با تعداد 21 سوال جمعآوری شدهاست. پرسشنامه تحقیق متشکل از دو دسته سؤال است. دسته اول؛ که با حروف الفبا کدگذاری شده است، به منظور تعیین و مشخص شدن مشخصات دموگرافیک جامعه آماری از لحاظ جنسیت، سن و میزانتحصیلات و دسته دوم؛ به منظور آزمون فرضیههای تحقیق حاضر تنظیم گردیده است.

جدول 3-1 تقسیمبندی سؤالات پرسشنامه
شماره سؤال
ابعاد
متغیر
21-1
ندارد

تعارض در محیط کار
31-22
فرسودگی هیجانی

فرسودگی شغلی

36-32
فرسودگی شخصیت زدایی

44-37
فرسودگی نقصان تحقق شخصی

77-45
ندارد
جو سازمانی

مقیاس مورد استفاده در پرسشنامه، طیف لیکرت، و به صورت پنج گزینهای میباشد. طیف و امتیازبندی سؤالات به صورت زیر میباشد:
در سؤالات پرسشنامه برای فرسودگی شغلی که از طیف خیلی کم تا خیلی زیاد تشکیل شده است؛ نمرات بدین گونه است: خیلی زیاد نمره 5، زیاد نمره 4، متوسط نمره 3، کم نمره 2 و خیلی کم نمره 1 درنظر گرفته شده است.در پرسشنامه جو سازمانی که از خیلی زیاد تا خیلی کم تشکیل شده؛ نمرات بدینگونه است: خیلی زیاد نمره 5، زیاد نمره 4، متوسط نمره 3، کم نمره 2 و خیلی کم نمره 1 تعیین گردیده است.همچنین در پرسشنامه تعارض در محیط کار با توجه به طیف خیلی زیادتا خیلی کم؛ نمره سؤالات به صورت: خیلی زیاد نمره 5، زیاد نمره 4، متوسط نمره 3، کم نمره 2 و خیلی کم نمره 1، اختصاص یافته شده است.
3-6-2 روایی
مقصود از روایی (اعتبار) آن است که آیا ابزار اندازهگیری میتواند خصیصه و ویژگی که ابزار برای آن طراحی شده است را اندازهگیری کند یا خیر؟ اعتبار انواع گوناگونی دارد؛ مانند صوری (براساس افراد آگاه و مطلع)، محتوایی (توان سنجش میزان وجود صفت)، ملاکی و سازهای (خاکی، 1390).در این تحقیق برای تعیین روایی ابزار جمعآوری اطلاعات از روش روایی سازه و تحلیل عاملی تأییدی استفاده شده است که در فصل چهارم به طور مفصل تحلیل عاملی تأییدی هر یک از متغیرها آورده شده است.
3-6-3 پایایی
منظور از پایایی (ثبات) آن است که اگر ابزار اندازهگیری را در یک فاصله زمانی کوتاه چندین بار به گروه واحدی از افراد بدهیم، و نتایج حاصل به هم نزدیک باشد. که برای اندازهگیری پایایی از شاخصی به نام “ضریب پایایی” استفاده میکنیم که اندازه آن معمولا بین 0 تا 1 تغییر میکند که صفر معرف عدم پایایی و 1 معرف پایایی کامل است ( خاکی، 1390).برای بررسی درونی آزمون روشهای مختلفی وجود دارد. روش آلفای کرونباخ، روش گوتلن، روش دو نیمه کردن، روش موازی محدود، روش کودر-ریچاردسون74 از جمله این روشها هستند. در این تحقیق برای بررسی همسانی درونی آزمون از آلفای کرونباخ75 استفاده شده است.

جدول 3-2 سازگاری درونی
پرسشنامه
آلفای کرونباخ
تعداد سؤال
تعداد آزمودنی
فرسودگی شغلی
تعارض در محیط کار
جو سازمانی
784/0
881/0
908/0
22
32
21
150
150
150

ضریب آلفای کرونباخ، برای سنجش میزان تک بعدی بودن نگرشها عقاید و … به کار میرود. در واقع میخواهیم ببینیم تا چه حد برداشت پاسخگویان از سؤالها یکسان بوده است. همانطور که در جدول شماره 3-3 مشاهده میشود، مقدار آلفای کرونباخ برای پرسشنامه فرسودگی شغلی784/0 و برای پرسشنامه تعارض در محیط کار881/0 و برای پرسشنامه جو سازمانی908/0 است که از مقدار لازم آن که 70/0 است بالاتر است که میتوان گفت که اجرای درونی (یعنی تمام گویههای) مقیاس دارای همبستگی قابل قبولی با همدیگر هستند.

3-7 شیوههای گردآوری دادهها
برای اجرای هر نوع تحقیق، دادههایی جمعآوری میگردد که با استفاده از آنها فرضیهها مورد آزمایش قرار میگیرند و یا اینکه پرسشهای تحقیق بررسی و پاسخ داده میشوند. برای جمعآوری دادهها، ابزار و شیوه‌های متعددی وجود دارد که هرکدام از آنها برای نوع معینی از دادهها مناسب میباشند. هریک از روشهای جمعآوری دادهها دارای نقاط قوت و ضعف خاصی است. لذا استفاده از روشهای چندگانه این حسن را دارد که هرکدام مکمل دیگری شده و دادههای دقیقتری را فراهم میآورد. برای جمعآوری اطلاعات مورد نیاز روشهای زیر مورد استفاده قرار گرفتند:
3-7-1 مطالعات کتابخانهای
روش کتابخانهای در تمامی مطالعات و تحقیقات علمی مورد استفاده قرار میگیرد، لیکن در برخی از تحقیقات در بخشی از فرآیند تحقیق از این روش استفاده میشود و در برخی دیگر، موضع تحقیق از لحاظ روش ماهیتاً کتابخانهای است (سرمد و دیگران 1377). در روش کتابخانهای از انواع منابع به منظور جمعآوری دادهها میتوان بهره گرفت. از جمله این منابع میتوان به اسناد، کتابها، مقالهها و مجلات، میکروفیلم و میکروفیش و دیسکتهای کامپیوتری اشاره کرد (حافظنیا، 1387).
3-7-2 تحقیقات میدانی
یکی از روشهای بسیار متداول گردآوری اطلاعات، روش پرسشنامه است که از آن طریق میتوان امر گردآوری اطلاعات در سطح وسیع را انجام داد. از نکات بارز این روش، جمعآوری اطلاعات در سطح وسیع و با هزینه بسیار پایین میباشد (حافظنیا، 1387). از طریق پرسشنامه میتوان دانش، علایق، نگرش و عقاید فرد را مورد ارزیابی قرار داد، به تجربیات قبلی وی پیبرد و به آنچه در حال حاضر انجام میدهد آگاهی یافت (سرمد و همکاران، 1377). در این پژوهش از دو روش پرسشنامهای و کتابخانهای جهت گردآوری اطلاعات استفاده شده است.

3-8 روشهای تجزیه و تحلیل اطلاعات
پس از آنکه محقق، دادهها را گردآوری، استخراج و طبقهبندی نمود و جدول توزیع فراوانی و نسبتهای توزیع را تهیه کرد، باید مرحله جدیدی از فرآیند تحقیق که به مرحله تجزیه و تحلیل دادهها معروف است، آغاز شود. این مرحله در تحقیق اهمیت زیادی دارد زیرا نشاندهنده تلاشها و زحمات فراوان گذشته است. در این تحقیق، با استفاده از روشهای مختلف و با تکیه بر معیار عقل سعی میکند اطلاعات و دادهها را در جهت آزمون فرضیه و ارزیابی آن مورد بررسی قرار دهد. در مرحله تجزیه و تحلیل آنچه مهم است این است که محقق باید اطلاعات و
دادهها را در مسیر هدف تحقیق، پاسخگویی به سوالات تحقیق و نیز ارزیابی فرضیههای خود، مورد تجزیه و تحلیل قرار دهد (حافظنیا، 1387).به طور کلی میتوان گفت که در تجزیه و تحلیل دادهها، یک بعد کمی وجود دارد که آن محاسبات آماری خاص است و یک بعد کیفی که آن تحلیل‌ها، استدلالها و استنتاجهایی است که بر نتایج محاسبات آماری صورت میپذیرد تا بتوان در نهایت آن را به جامعه آماری تعمیم داد (حافظنیا، 1387).استفاده از روشهای آماری به دو شکل توصیفی و استنباطی صورت میگیرد:
3-8-1 تجزیه و تحلیل با استفاده از آمار توصیفی
آمار توصیفی را عمدتاً مفاهیمی از قبیل جدول توزیع فراوانی و نسبتهای توزیع، نمایش هندسی و تصویری توزیع ، اندازههای گرایش به مرکز، اندازههای پراکندگی و نظایر آن تشکیل میدهد. آمار توصیفی برای تبیین وضعیت پدیده یا مسأله یا موضوع مورد مطالعه، مورد استفاده قرار میگیرد یا در واقع ویژگیهای موضوع مورد مطالعه به زبان آمار تصویرسازی و توصیف میگردد.در اینجا محقق پس از استخراج اطلاعات، اقدام به خلاصه کردن و طبقهبندی دادههای آماری مینماید و این کار را با تشکیل جداول توزیع