می تواند علائمی از خونریزی داخل شکمی باشد.بنابراین باید همیشه بیمار را تحت بررسی قرار داد.(52)
به طور کلی بررسی اولیه مصدوم شامل یک بررسی مداوم همراه با مداخله و ارزیابی مجدد است و اجزاء آن شامل:بازبودن راه هوایی(A)،وضعیت تنفس(B)، گردش خون مصدومC))،نقایص نرولوژیکی(D) و در معرض قرار دادن بیمار(E)است.(53)
همیشه اولین گام در مراقبت از بیمار ترومایی بررسی راه هوایی است.بدلیل احتمال صدمه به نخاع گردنی در این گروه از بیماران بررسی راه هوایی همزمان با ثابت سازی گردن انجام می گیرد.بیمار باید با کولار گردنی سفت روی تخته ی پشتی قرار گیرد و سر و گردن در وضعیت خنثی باشند. صداهای تنفسی بیمار برای ارزیابی عبور هوا از میان طنابهای صوتی سمع گردد واگر صدایی وجود نداشت،راه هوایی بیمار با استفاده از مانور چانه به بالا27 یا مانور فک به جلو28باز شود. راه هوایی بینی-حلقی، راه هوایی دهانی-حلقی،راه هوایی حلقی با ماسک29،لوله تراشه،کامبی تیوب یا کریکوتیروتومی ممکنست برای تثبیت و حفظ راه هوایی ضروری باشد.(52)وجود استریدور و خشونت صدا حین حرف زدن می تواند نمایانگر انسداد نسبی راه هوایی باشد.در مددجویان با سطح پاسخدهی نسبت به محرک دردناک30(P)وعدم پاسخدهی31(U)،ابتدا باید با دادن مانورهایی روی گردن و چانه(در صورت عدم وجود ترومای گردن)زبان و اپی گلوت را از جلوی راه هوایی کنار زد.به منظور تخلیه خون و ترشحات،استفراغ،غذا یا اجسام خارجی،باید داخل دهان را مشاهده و ساکشن نمود.(54)
علائمی که نمایانگر انسداد نسبی راه هوایی هستند شامل موارد زیر می باشند:
1-خرخر کردن32:صداهای خشن خرخر مانندی هستند که در دم و بازدم شنیده می شوند و علت اصلی بروز آنها،قرار گرفتن زبان و اپی گلوت در جلوی راه هوایی است.با دادن مانور مناسب به گردن و فک،ونیز استفاده از لوله هوایی اوروفارنژیال می توان این مشکل را برطرف نمود.
2-قل قل کردن33:این صدا نمایانگر وجود مایع در راه هوایی بوده،برای رفع آن نیاز به ساکشن دهان وحلق می باشد.در صورت در دسترس نبودن ساکشن،باید مصدوم را در پوزیشن ریکاوری قرار داد.
3-استریدور34:اینها صداهای دمی خشن با فرکانس بالایی هستند که اغلب به دلیل اسپاسم یا تورم راه هوایی ایجاد می شوند و در صورت تشدید،باید جهت حفظ راه هوایی از لوله تراشه،کریکوتیروتومی ویا تراکئوستومی استفاده نمود.(54و39و29)

پس از اطمینان از بازبودن راه هوایی،بلافاصله وضعیت تنفسی بیمار مورد ارزیابی قرار می گیرد.بدین منظور باید به سه سوال زیر پاسخ داده شود:
1-آیا تنفسهای بیمار مناسب است؟
2-اگر به خوبی نفس می کشد،آیا به اکسیژن درمانی فوری نیاز دارد؟
3-اگر به خوبی نفس نمی کشد،آیا نیاز به تهویه با فشار مثبت دارد؟
به منظور بررسی تهویه،ابتدا حرکات قفسه سینه مورد ارزیابی قرار گیرد.در صورت فقدان تنفس باید بلافاصله تنفس با استفاده از آمبوبگ شروع شود.در مصدومین با صدمات شدید صورت،می توان از روش کریکوتیروتومی برای باز کردن راه هوایی مناسب استفاده کرد.
نکات ضروری دربررسی تنفس:
به طور کلی پس از ارزیابی تهویه باید اقدام به تجویر اکسیژن نمود.در مواردی که هیپوونتیلاسیون بیمار را تهدیدمی کند،باید اکسیژن را به میزان 15 L/min همراه با آمبوبگ به بیمار رساند در غیر اینصورت،این مقدار اکسیژن توسط ماسک ذخیره کننده اکسیژن به مصدوم داده می شود.(39و29)در صورت تنفس های غیر موثر بیمار باید اینتوبه و بر روی تهویه مکانیکی قرار گیرد.میزان اشباع اکسیژن خون با پالس اکسی متری مانیتور شود.صدمات شدید توراسیک درمان گردد،زخم های مکنده قفسه ی سینه پوشانده شود،پنوموتوراکس فشارنده تسکین داده شود،قطعات شکسته ی قفسه سینه ثابت گردد و چست تیوب گذاشته شود.(52)
ارزیابی گردش خون:
بررسی اولیه ی گردش خون بیمار ترومایی شامل ارزیابی خونریزی،نبض و پرفیوژن بافتی است.
باید نشانه های از دست دادن زیاد خون مشاهده شود و سپس با فشار مستقیم برروی ناحیه از خونریزی جلوگیری شود.در صورت امکان اندام در حال خونریزی بالاتر از سطح قلب قرار گیرد. ممکنست مقدار زیادی خونریزی داخلی وجود داشته باشد که با دادن مایعات داخل عروقی و در صورت امکان فرآورده های خونی می توان حجم از دست رفته را جبران کرد.استخوانهای بلند آتل گرفته شود و شکستگی های لگن ثابت گردد.
نبض ها نیز باید از نظر حضور،کیفیت،تعداد و ریتم لمس شوند.نبض های محیطی ممکنست لمس نشوند.عدم لمس نبض ممکنست بدلیل صدمه ی مستقیم،هیپوترمی،هیپوولمی یا انقباض عروقی ناشی از پاسخ سیستم اعصاب سمپاتیک باشد.نبض های کاروتید،رادیال و فمورال لمس شوند.اگر نبض رادیال لمس شد، فشار خون حداقل mmHg 80،با لمس نبض فمورال فشارخون حداقل mmHg 70و در صورت لمس نبض کاروتید فشار خون حداقل mmHg 60می باشد.در بیمار ترومایی باید همیشه پنوموتوراکس فشارنده و تامپوناد قلبی را جزء علل احتمالی عدم حضور نبض درنظر گرفت که باید با توراسنتز و پریکاردیوسنتز درمان شود.(39)
چندین علامت غیر اختصاصی(سردی،پوست خیس و چسبناک،رنگ پریده، سیانوز یا mottling)ممکنست وجود شوک هیپوولمیک را نشان دهد.علاوه بر پوست،علائم کاهش خونرسانی در ارگانهای دیگر نیز ظاهر می شود و شامل:اولیگوری،تغییر و اختلال در سطح هوشیاری،تاکیکاردی و دیس ریتمی هاست.گرفتن دو رگ محیطی بزرگ(14تا16)،تزریق مایعات گرم و تزریق خون و lit 2-1تزریق مایعات کریستالوئیدی ایزوتونیک(در بچه ها ml/kg20)حیاتی است.تقریبا ml 3از محلول کریست
الوئیدی جایگزین ml1خون از دست رفته ی داخل عروقی است. تعدادی از مطالعات بیان می کنند که وقتی در بیماران ترومایی مقدار مایعات تزریق شده بیش از حد جایگزین شود،ممکنست خونریزی را تشدید کند چون ممکنست پلاک های هموستاز کننده را از میان بردارد.بنابراین در بیمارن ترومایی بعد از 2 تا 3 لیتر از مایعات کریستالوئیدی باید خون ترانسفوزیون شود.خون کراسماچ شده ایده آل است ولی در شرایط اورژانسی خون با گروه O- کراسماچ نشده برای بیمار با هر نوع گروه خونی قابل دریافت می باشد.(52)
سطح هوشیاری بیمار را نیز می توان با مقیاس درجه بندی گلاسکو اندازه گیری نمود.اما از آنجائیکه استفاده از این مقیاس وقت گیر است،می توان جهت ارزیابی سطح پاسخدهی از روش AVPUدر محل حادثه استفاده نمود.(29)
سطح A یا هوشیار نمایانگر آن است که چشمان بیمار باز بوده و قادر به صحبت کردن است ،هرچند که ممکن است گیج بوده و یا نسبت به زمان و مکان ناآگاه باشد.
سطح V یا کلامی نشان می دهد که بیمار در پاسخ به تحریکات کلامی،چشمان خود را باز می کند.این بیمار ممکن است قادر به اجرای دستورات شما باشد و یا خیره بوده،صحبت های نامناسب و آواهای نامفهوم داشته باشد.
سطح Pیا دردناک نمایانگر بیماری است که نسبت به صحبت های شما هیچ عکس العملی ندارد وتنها به تحریکات دردناک پاسخ می دهد.بدین منظور می توان تحریکاتی را به صورت مالش و فشار بر پوست ناحیه ی داخلی بازو یا ران بکار برد.هنگام ایجاد تحریکات دردناک علاوه بر بدن به چهره ی بیمار نیز توجه کرده،هر گونه تغییر چهره یا حرکت بدنی را در نظر بگیرید.پاسخ بیمار به تحریکات دردناک می تواند به صورت حرکات هدفمند برای دفع محرک و از بین بردن درد و یا حرکات غیر هدفمند مثل گرفتن وضعیت دکورتیکه یا دسربره باشد.
سطحUیا بدون پاسخ به وضعیتی اطلاق می گردد که بیمار به هیچ محرکی اعم از کلامی و دردناک پاسخ نمی دهد.حتی رفلکس سرفه و اغ زدن و توانایی کنترل زبان و اپی گلوت را نیز از دست می دهد و بنابراین اغلب در معرض انسداد راه هوایی قرار می گیرد.(29)علاوه بر این اندازه ی مردمک ها،شکل ،تقارن و واکنش به نور آن باید بررسی شود.در طی بررسی اولیه، بررسی مختصر و متمرکزی از این سیستم می توان انجام داد،اگر بیمار وضعیت دکورتیکه یا دسربره را نشان می دهد یا مردمک ها به طور واضح دیلاته یا نامتقارن هستند،انفوزیون مانیتول،بالا بردن 30درجه سر و هیپرونتیلاسیون در نظر گرفته شود.(52)
پس از بررسی سریع بیمار از نظر ABCD،باید معاینه اجمالی از کلیه اندامهای بدن بعمل آورده شود تا آسیبهای آشکار و پنهان مورد شناسایی قرار گیرد.این کار باید در کوتاهترین زمان ممکن و ترجیحا در 2دقیقه صورت گیرد.مهمترین ابزارهای معاینه چشمها و دستها هستند.بنابراین باید بررسی را به صورت سیستماتیک ماهرانه و سریع انجام داد تا هیچ عضوی جا نیفتد.این معاینات به ترتیب باید شامل معاینه صورت،جمجمه،گردن،قفسه سینه،شکم و لگن،اندامهای تحتانی و اندامهای فوقانی و خلف بدن باشند.(29)
جهت بررسی صدمات،خونریزی ها یا علائم غیرطبیعی دیگر لباس های بیمار به طور کامل خارج می شوند.ظاهر کلی بیمار،وضعیت بدن مصدوم،گاردینگ شکم یا حضور بوهای خاص مثل الکل،گازوئیل و ادرار باید مد نظر قرار گیرد.هیپوترمی نیز در بیماران ترومایی باید در نظر گرفته شود،هیپوترمی بخصوص در بیماران ترومایی بدلیل ایجاد انقباض عروقی و اختلالات انعقادی بسیار با اهمیت است.حفظ کردن حرارت بیمار یا گرم و خشک نگه داشتن وی با استفاده از پتو،حرارت خشک،پوشش سر،سیستم های حرارتی محیط و تجویز مایعات گرم و اکسیژن مرطوب بسیار کمک کننده است.(52)
اولویت ها باید مشخص شود:
هر مشکل تهدیدکننده حیات مانند را ه هوایی،تنفس یا گردش خون باید به محض مشخص شدن درمان شود.به محض اینکه مشکلات تهدیدکننده حیات تحت کنترل در آمد،باید اولویت انتقال فوری و یا مراقبت و تشخیص بیشتر در صحنه را تعیین کنید.اکثر بیماران به انتقال فوری نیاز ندارند،اما تعداد کمتری از آنها باید فورا منتقل شوند و باید بتوان این دو را از هم تفکیک کرد.اگر مشکل تهدیدکننده حیات قابل کنترل و یا اصلاح نباشد،یا اگر بیمار کاهش سطح هوشیاری دارد،ممکنست تصمیم گرفته شود که اولویت با انتقال سریع به بیمارستان بهمراه بررسی و مراقبت حین انتقال باشد.شرایط با اولویت بالا در بیماران ترومایی شامل:نبود درک وضعیف،غیر پاسخگو بودن،پاسخگوست ولی از دستورات اطاعت نمی کند،تنفس مشکل،شوک،درد قفسه سینه و فشار سیستولیک کمتر از mmHg100،خونریزی کنترل نشده و درد شدید در هر قسمت از بدن می باشد.(43)
بنابراین لزوم ارائه ی صحیح مراقبتهای پیش بیمارستانی بستگی به دانش،مهارت،وسایل و تجهیزات دارد تا در مدت زمان کوتاه از مرگ ومیر و عوارض و ناتوانی در بیماران ترومایی پیشگیری گردد.لذا چگونگی کیفیت این مراقبتها اهمیت بسیار داشته و قابل بررسی است.

مطلب مرتبط :   پایان نامه دربارهانگیزشی، شغلی، نتایج

2-2مروری بر مطالعات انجام شده:
در جهت ارتقای کیفیت ارائه خدمات درمانی پیش بیمارستانی باید وضعیت موجود مورد بررسی و ارزیابی قرار گیرد. در این راستا احمدی آملی و همکاران در سال 1387 در ایران پژوهشی را با هدف تعیین کفایت اقدامات اورژانس پیش بیمارستانی روی 994 بیمار ترومایی ارجاعی به اورژانس بیمارستان سینا انجام دادند.در این مطالعه ی توصیفی،استانداردهایی با استفاده از پروتکل استاندارد کشورهایی چون آمریکا، انگلستان، کانادا و ژاپن طراحی شد.اطلاعات جمع آوری
شده در این مطالعه بر اساس فرم تکمیل شده انتقال بیمار توسط اورژانس تهران ومشاهدات بالینی پزشک مقیم اورژانس بیمارستان سینا بدست آمد.
این اطلاعات شامل فاکتورهای دموگرافیک بیماران شامل سن، جنس، زمان بروز حادثه،مشخصات آمبولانس،حضور یا عدم حضور پزشک، مکانیسم تروما موقعیت مصدوم در زمان حادثه،اقدامات درمانی که باید برای بیماران انجام می گرفت و اقداماتی که صورت گرفته بود می باشد.اطلاعات بدست امده از این پرسشنامه ها کد بندی شده و سپس توسط نرم افزار spss و با کمک آزمون کای دو مورد تجزیه وتحلیل قرار گرفت.بر اساس نتایج این مطالعه پانسمان و هموستاز زخم در 80% موارد بدرستی انجام شده بود،آتل تنها برای 50% موارد ضروری گذاشته شده بود، گذاشتن کولار و spinal bed در بیش از 80% موارد لزوم صورت نگرفته بود.دادن اکسیژن،کذاشتن air way، گذاشتن لوله تراشه وساکشن کردن در بیش از 80% موارد صورت نگرفته بود.پرسنل اورژانس در 2/91% اقدام به رگ گیری نموده بودند که در 46%موارد از آنژیوکت 20 استفاده شده بود و در